编者按

随着精准医疗理念的引入，肝胆胰脾外科经历了新变革，不仅让更多患者获益，还能够帮助医生提高临床决策效率，但临床中还有一些问题亟待解决。时值「不忘初星，践行前沿——肝胆肿瘤案例大赛」武汉站召开之际，领星邀请「医悦汇」对江苏省人民医院成峰教授进行专访，分享精准医疗时代肝胆外科诊疗的进展与挑战。

访谈嘉宾 成峰教授

Q：在肿瘤精准诊疗领域，肝癌的外科诊疗有哪些新的技术性突破和进展？为临床医疗带来哪些影响？

成峰教授：肝癌的精准外科治疗应以对个体病人病情的精确评估和预后的准确判断为基础，通过高精度、高效度和可控性手术及围手术期处理实现预期的治疗目标，目的在于达到根治性手术疗效、减缓患者肿瘤复发时间、延长患者生存期及提高患者生活质量。

在手术方面，以精准肝切除为代表，常规的术前超声造影、增强 CT 及普美显 MR 检查，大大增加了肝癌小病灶的检出率；术前的三维影像重建技术的普及，为手术提供了充足的准备，可以达到术前肝切除断面评估以及残余体积评估；术中依托超声及超声造影明确肿瘤位置，设计肝切除切线；同时超声引导下肝脏门静脉分支穿刺染色技术，为肝段、亚肝段等精准肝切除提供技术支持。

在微创及介入治疗方面，吲哚菁绿荧光显像技术，可实现术中实时观察肿瘤的边界，精确指引手术路径；对于肝脏肿瘤的消融，术中引导依托超声/超声造影、CT、MR 及多影像融合导航系统，达到精准布针，术中的超声造影可以实时达到术中评估肿瘤消融的效果。

肝动脉化疗栓塞术（TACE）作为肝癌治疗的有效手段，肝动脉超选技术不仅可以精准栓塞肿瘤供血动脉，同时减少了 TACE 治疗后并发肝功能不全的风险；此外载药微球的使用也不断增强了 TACE 治疗的疗效。

Q：原发性肝癌患者根治性切除术后是否需要辅助治疗一直是众多外科医生关注的热点。针对这一问题您是如何看待的？目前肝癌的术后辅助治疗方式有哪些？

成峰教授：肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，尽管我国肝癌的人口标准化发病率近年来逐步下降，但发病率仍相对较高。肝癌手术切除后 5 年肿瘤复发转移率高于 40～70%，这与术前可能已存在微小播散灶或多中心发生有关。故所有病人术后需要接受密切随访，同时术后提供适当的辅助治疗也是锦上添花。结合我院肝癌切除术后随访的数据来看 IIb 期以上的肝癌切除术后复发率相对较高，当然肿瘤的恶性程度及分期依然是决定肿瘤预后的关键因素；肝动脉化疗栓塞术（TACE）及抗病毒治疗已经是大家公认的术后辅助治疗的手段。目前随着靶向药物的发展，仑伐替尼、瑞戈非尼等新的靶向药物作为中晚期肝癌及复发性肝癌的治疗，已取得一定疗效；此外各目前火热的免疫治疗在肝癌领域也作为新的手段，传统的非特异性免疫治疗（胸腺法新）以及目前 PD-1/PD-L1、细胞免疫（CAR-T）等新手段已经不断应用在肝癌术后的辅助治疗治疗中。对于辅助治疗手段的选择，肝癌患者的治疗除了肿瘤的评估，还需要基于患者的肝功能状态，我们基于每个患者的肿瘤组织的基因检测及人源肿瘤异种移植模型（PDTX）的结果，从基因测序中筛选以及 PDTX 的疗效中，选择合适的药物组合，制定患者的个体化治疗方案。

Q：随着精准医学的发展，分子诊断在肿瘤的临床治疗中的重要性也越来越受到认可，您认为在肝胆肿瘤的治疗过程中肿瘤分子诊断能发挥什么样的作用?

成峰教授：近年来随着靶向治疗药物及免疫治疗的崛起，给肝癌的精准医疗带来了前所未有的机遇和挑战。毋庸置疑的是，肝癌治疗正逐步迈入精准化时代，患者的长期生存必将得到进一步改善。然而，由于肿瘤的高度异质性，对于精准治疗的实施增添了许多难题，诸如靶向药物仅对部分患者有效，随着治疗时间的推移出现的耐药等。

这都是肿瘤高度的异质导致的原因，这也是造成肿瘤治疗困难的重要原因。目前的临床实践表明，如果恶性肿瘤的异质性低，采用单一的治疗方法也可获得疗效；如果恶性肿瘤的异质性较高，某种单一的药物或方法的疗效则不尽理想，治疗难度也随之增加。

通过高通量测序技术检测发现，恶性肿瘤的异质性十分普遍。研究发现，胆管细胞癌、胆囊癌的异质性要高于肝细胞癌。而且，每位患者的肿瘤生物学特征都存在差异的，因此我们提出实施肝癌的个体化精准治疗策略。

既往对于肝癌的生物学特征的描述倾向于基于肿瘤细胞的分化程度，但是仅凭这点来指导肝癌的临床诊疗仍显不足，现在更强调确定肝癌患者的肿瘤免疫微环境状态，包括是否存在如 HBV、HCV 及酒精性肝病等病因基础。因为如果临床上忽略这些因素，常常会影响到临床疗效。

在精准治疗背景下，对肝癌靶向药物进行调整及监测。实际上，对于一些无法进行手术或者手术后复发无法进行再治疗的肝癌患者，首先要尽可能地进行基因检测，这有助于我们选择适合的分子靶向药物或者进行免疫治疗。不进行基因检测而进行的靶向治疗和免疫治疗是相对盲目的。在基因检测基础上尝试靶向治疗，如果治疗效果较好，可能给患者带来获益；如果疗效不佳，则可以采用序贯治疗加以改进。序贯治疗在肝癌的临床治疗上也十分重要，尤其是对于术后复发且无法再行手术的患者。

嘉宾简介

成峰  教授

教授，主任医师，江苏省人民医院肝胆中心副主任，肝胆中心三病区主任、中华医学会外科学分会第十七届委员会脾功能与脾外科学组委员、中国肝癌精准治疗联盟专业委员会常委、江苏省医学会肿瘤学分会肝胆学组委员、江苏省免疫学会区域免疫专业委员会委员、多次荣获中华医学科技奖、江苏省科学技术进步奖、江苏省医学科技奖、教育部科学技术进步奖等省级国家级 10 余项，入选「江苏省六大人才高峰」 、「333 高层次人才」及「江苏省医学重点人才」。

图片来源：领星