专访北医三院王涛:从 4000 多到 70 万 颈动脉内膜切除术在中国的需求有多大
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2019-07-23 19:02:03

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神外前沿讯,北医三院神经外科王涛教授认为,颈动脉内膜斑块切除术(CEA)是治疗颈动脉重度狭窄应该首选的金标准,但因为种种原因,目前在国内的开展和普及程度却远远落后于颈动脉支架植入术(CAS)。

目前,美国每年完成 10-15 万例 CEA 手术,按美国 3 亿多人口,中国 14 亿人口的比例计算,中国应该每年完成 46 万-70 万例 CEA 手术。但根据国家卫健委脑防委官方统计的资料,2017 年全国脑卒中基地医院共开展 CEA 手术 3768 例,2018 年全国基地医院共开展 CEA 手术 4690 例,需求缺口巨大。

CEA 手术的优势在哪里,手术操作技巧是什么,手术中如何处理能够降低未来的再狭窄率?近日,早已累积完成 1000 例以上 CEA 手术的北医三院神经外科王涛教授接受了我们访谈。

手术视频

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访谈记录如下:

神外前沿:如果颈动脉狭窄放了支架之后,再次狭窄,这个时候就是要考虑手术的比较多?

王涛:考虑开刀手术会更多,当然也能继续介入治疗。关于颈动脉再次狭窄一直也是国内和国际上研究的一个热点。再狭窄可能的原因,可能是内膜过度增生,这种情况往往很难预防。我们每一个病人在做完手术、出院之前都要做 CTA 和彩超等检查,要看一下做完手术以后血管的通畅情况,包括术后一个月、半年、一年,两年都要随访。

再狭窄很大程度上在于内膜过度增生,是什么原因造成内膜过度增生,现在还没有定论。其他原因可能是跟操作者的熟练程度及操作技术有关,如果缝合血管的时候就没缝好,或技术方面不到位,可能会导致再狭窄。

当然这对于一个大的神经外科中心来讲,或者一年做几百例 CEA 的医生来讲,这不是问题。像我们最多一天就有六台显微 CEA 手术,这个数量在国内很少有超过的。

神外前沿:开刀和介入都会有术后再狭窄吗,再狭窄后可以选择开刀或介入,都可以吗?

王涛:都会有。术后再狭窄的处理,第一可以开刀再做 CEA,往往我们会加一个补片,进行扩大修补;第二也可以采取介入 CAS。因为本身 CEA 和 CAS 在再狭窄之后是可以做互补的,但总体来讲 CAS 的再狭窄率要远远高于 CEA。

另外是 CEA 跟 CAS 相比,这两个手术如果在效果等同的情况下,有大量的临床试验证实,说 CEA 好的应该占更多的比例。客观的看,CEA 的围手术期的神经损伤和心梗的概率相对较高,而 CAS 围手术期的脑梗的概率相对较高。

对于颈动脉重度狭窄,对于大多数病例来说既可以做 CEA 又可以做 CAS,那么 CEA 的远期效果好、复发率低、术后不用服「双抗」,手术费用及术后用药的总费用也比 CAS 低得多,为什么不首选 CEA 呢?尤其对于斑块严重钙化而坚硬的病例,或者泥沙样、易损、不稳定斑块(过去有人称之为「软斑」),更应该首选 CEA。

神外前沿:现在颅内的动脉瘤的手术选择上,好像介入在占上风?

王涛:是的,尤其近些年。颈动脉狭窄也是介入占上风。

神外前沿:现在 CEA 手术就是看术者能力?有没有技术上的突破?

王涛:有这方面因素,当然还要看术中、术后的综合治疗、护理。技术上突破很难,但 CEA 技术的掌握是有学习曲线的。CEA 的普及程度远远不如心外科的冠脉搭桥,主要是人们对颈动脉狭窄及手术的认识不足。过去遇到有 TIA 或非致残性脑梗的病人,人们并不去常规检查颈动脉超声。近些年我们一直在普及推广这方面知识。比如,每个周末大概一多半时间都在全国各地开会进行学术交流和推广,同时在全国各地的基层医院进行普及教育,让更多的同行知道 CEA 或能开展 CEA。我们北医三院神经外科是国家卫健委指定的 CEA 培训机构。

任何手术的结果都与术者能力有关,CEA 也不例外,但 CEA 技术并不是难点,经过培训和实践都能攻克,难的是观念的更新和普及!CEA 年手术量在 100 例以上的医生,自然会在技术上有质的提升和突破。

神外前沿:卫健委脑防委好像特别关注 CEA?其他像动脉瘤好像都没有这么受重视?

王涛:因为在中国死亡率第一的就是脑血管疾病,CEA 在中国普及率又很低,不像动脉瘤夹毕术、介入栓塞术那么普及。我们为国内培养了很多医生,来我这里专项进修 CEA 的医生已经 80 多个,而且后边还在排队。目前,我们每个月有两期 CEA 精品班,每次只招两名,来学习的有好多都是国内三甲医院的科主任。我每次进手术室,让他们跟在我身后全程看手术,有问题随问随答,然后安排跟着当助手上手术,还跟着我查房,看怎样术前检查,怎么管理病人,术后怎么管理。所以这种学习,基本是实战中领会和学习,事半功倍。更重要的是在北医三院神外,两周大概能看 12 台 CEA 手术。

神外前沿:CEA 手术有很强的需求?

王涛:需求量太大了,美国有三亿多人口,一年是 10 到 15 万台 CEA 手术,中国有 14 亿人口,如果按照这个比例中国应该每年 46 万-70 万例 CEA 手术。目前国家卫健委、脑防委官方统计的资料,去年统计是 4690 例 CEA 手术,缺口和潜在需求非常巨大。正是因为这样,好多医院都非常重视,派人来学习,在我这里的短期进修生都排到明年了!

神外前沿:那对于新学习这个技术的医院或者科室或者医生来说,您觉得最需要注意的是什么问题?

王涛:我觉得在中国开展这项事业,最主要的首先是理念,我认为理念比技术更重要,这个理念包括对这个疾病的认识、对脑卒中防治认识的高度。因为脑卒中一旦发生,往往就会造成永久的残疾甚至危及生命。脑卒中是中国国人死亡第一位的疾病, 其中 75% 到 85% 的卒中是缺血性的,而颈动脉狭窄是缺血性卒中最重要的原因之一,现在很多人没有认识到这一点。

还有就是很多人对 CEA 手术很陌生,认为很可怕、危险度也非常高。事实上国人甚至很多医生都只知道支架(CAS),却不知道剥离斑块的 CEA。CEA 问世已经 60 多年了,而 CAS 才二十几年。

神外前沿:很多脑肿瘤手术甚至只看片子就能做手术,CEA 手术的病人病情这么复杂,要做哪些术前评估,才能降低手术风险?

王涛:我们要求对每例病人进行心肺功能的评估,术前要检查心电图、超声心动图、心肌酶甚至冠脉 CTA 或冠脉造影,如果还不放心,还要心内科、麻醉科、心外科、ICU 会诊,来排除心脏的高危情况。

神外前沿:大家之前普遍做的是出血性脑血管病比较多,为什么缺血性的比如说 CEA 做的比较少?

王涛:主要是认识和观念问题,更多重视出血性脑血管病,比如说颅内动脉瘤破了或者是高血压脑出血,但是事实上,缺血性脑血管病占的比例更多,造成的危害面更大,现在也是越来越重视了。

术者简介

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王涛,医学博士,神经外科主任医师、教授,研究生导师,北医三院脑血管病中心副主任。2004 年公派日本学习;2008 年澳大利亚悉尼大学 Westmead 医院神外高级访问学者。

社会兼职有:中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主委,国家卫健委脑防委脑卒中专委会缺血性卒中外科分会副主委,中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会副主委,北京神经内科学会脑血管病专委会副主委,中国老年医学学会脑血管病分会常委兼总干事,国家卫健委脑卒中防治专委会常委,中国研究型医院学会脑血管病专委会常委,欧美医学会医师协会脑血管病分会副秘书长,世界华人神经外科协会委员,中国卒中学会脑血管病外科分会委员,中国医师协会腔内血管学专委会颈动脉专家委员会委员,北京医师协会介入专科医师分会常务理事,澳大利亚悉尼大学 Westmead 医院及国内多家医院客座教授;《中国卒中杂志》、《中华神经外科杂志》等 10 个期刊编委或审稿专家。主编《颅内压增高》(高等教育出版社);主译《颈动脉内膜切除术原理与技术》(人民军医出版社)、《临床神经解剖》(人民卫生出版社)、《颅底外科与神经耳科手术图谱》(科学出版社)、《海绵窦疾病诊治》(人民卫生出版社);参编国家卫健委《脑卒中外科治疗》(人民卫生出版社),参编赵继宗院士《神经外科手术精要与并发症》(北京大学医学出版社),参译《中央颅底显微外科解剖及手术学》(人民军医出版社)。先后主持十余项科研课题。目前在研课题 5 项。发表论文 60 余篇,SCI 收录 3 篇,包括 1 篇 Q1 区、1 篇 Q2 区文章。

擅长脑血管病手术,包括开颅动脉瘤夹闭、烟雾病搭桥,尤其擅长颈动脉内膜斑块切除术(CEA),在颈动脉狭窄手术治疗方面走在国内同行前列,主刀 CEA 例数早已过千例,每年完成数百例颈动脉手术,包括大量复杂、高危颈动脉手术、外院转诊的手术、颈动脉体瘤、颅外段颈动脉动脉瘤等。每年帮助数十家医院开展 CEA 手术 ,前后接收了大量来自全国各地的颈动脉外科专项进修生,包括来自台湾和香港地区的同行。