专访齐鲁医院李刚:缺血性脑血管病和未破裂脑动脉瘤是神外发展新方向,但潜在的手术风险不容忽视

2019-07-23 19:02:09

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神外前沿,从救命救急到改善生活生存质量,未来中国神经外科的脑血管病领域很有可能会根据患者需求的演进而「升级」医疗技术与理念。

齐鲁医院神经外科主任李刚教授认为,这种转变可能很快就要到来,其中代表性的疾病就是缺血性脑血管病和未破裂脑动脉瘤。

从粗放发展到精耕细作,这可能也是中国神外的转折点,对于缺血性脑血管病和未破裂脑动脉瘤,神经外科医生可能「功夫在诗外」,凭借的不仅仅是高超的手术技巧,而是对疾病更为全面的理解、认识,对适应症的掌握、围手术期的评估,甚至是医患沟通能力。

近日,在第三届中国脑胶质瘤大会期间,李刚教授就此话题接受了神外前沿的专访,访谈全文如下:

手术视频与操作要点

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神外前沿:介入技术已经发展很快了,血管吻合和动脉瘤夹闭,还是都应该掌握的技术?基层医生难以掌握?

李刚:血管吻合是一个需要所有神经外科医生,都要掌握的一个基本技术。没有血管吻合技术,将来那些复杂的手术就没法做。但并不是说血管吻合有多么的高端。

将来要做一个很好的神经外科医生的话,血管吻合技术就是基本功。

其实我倒认为不论神经介入发展到什么程度,血管外科的手术还是替代不了的。而且从医生角度来看,我们齐鲁医院的培养模式是要求医生两手都要硬。年轻医生在我这个病区,既要能做介入,又要能做外科手术。

近期,我们开刀的比率相比原来又提升了一点。由于大家对介入技术的态度相对冷静了一些。就单纯介入来讲,有时候勉强用介入做可能会出现一些问题,所以又有一些病例回归了外科手术。

神外前沿:脑血管病尤其是对手术要求比较高的复杂 AVM 和脑动脉瘤,现在有什么技术进展?

李刚:从临床方面来讲,近几年大家对复合手术还是比较推崇。一些特别复杂的脑血管病,用单一技术不论介入还是开刀,都很难比较好地完成。现在通过复合手术技术,一些复杂的疾病能够得到比较好的解决。

神外前沿:脑血管病还有哪些发展趋势?

李刚:缺血性脑血管病将来是一个发展的趋势。现在我们大家更加关注的是一些出血性脑血管病,像脑动脉瘤,原来是外科医生做的多。

现在发现脑缺血性疾病更多,所以现在颈内动脉内膜剥脱术(CEA)、血管搭桥治疗缺血性脑血管病如烟雾病等,这个比例我们做的是越来越高了。

再有,我们做的一些颈内动脉闭塞的开通手术,就是采用的复合技术。近端的狭窄做剥脱,远端我们采取支架置入的方式,一并给开通了。

神外前沿:颈内动脉狭窄除了神经外科,还有血管外科也在做,这就是更交叉了?

李刚:是的,实际上每个医院的模式不太一样。有些医院是血管外科在做,有些是心脏外科在做。但是从我们的理解来讲,应该还是神经外科来做更加适合。

实际上颈动脉内膜剥脱手术、搭桥手术治疗烟雾病,在技术上并不复杂,就是一个类似的解剖手术,而且都是流程化的手术。但困难在哪里?

首先是要充分评估,哪些病人适合做剥脱手术,哪些病人不适合。如果手术指征掌握不好,选得病例不好,手术效果就会有问题。第二是围手术期的管理,包括术中、术后的一些管理,这非常关键。实际上有些病人出问题,是因为围手术期一些细节问题没有注意到和没有管理好而造成的。

未来在脑血管病方面,缺血性脑血管病,从外科医生来讲,是一个新的研究方向。

神外前沿:我们了解缺血性脑血管病和肿瘤不一样,就是对手术质量、生活质量要求应该是很高的,因为它不像肿瘤一样,必须要做手术。缺血性脑血管病如果没有特别明显的症状,做完之后一旦出现一些问题,患者可能是很难接受的?

李刚:这正是我们做脑血管病外科医生最担心的问题,也是我在科里跟我们血管病区的医生经常强调的问题。不像神经肿瘤手术,病人一旦得肿瘤肯定要做手术。但脑血管病手术,尤其是脑动脉瘤和烟雾病手术,如果出了血再选择手术,术后有问题的话,病人和家属还好接受。又如烟雾病出血梗塞的时候,建议手术治疗,患者更容易接受。

但是在患者没有症状的时候,而血管狭窄又很明显,这时候做手术患者是为了更高地提高生活质量,是起预防性的作用。这时候,患者对手术的预期就比较高。如果手术顺利,问题解决了,他觉得很高兴很开心。

一旦手术不顺利或出现问题,患者可能就很难接受。这又提到了刚才我那个观点。作为医生来讲,不是所有的病例都要做手术,一定要术前评估,把手术指征把握好。再有,要给病人做一个充分的沟通和交流,让患者能够理解,虽然看起来没有症状,但身体上蕴藏有很大的潜在危险。我们要做的手术,就是解除将来的隐患。如果病人能充分理解到这个手术的必要性和将来可能会产生的风险,这个问题解决的可能就会好一点。

神外前沿:像你们这样的大医院,我觉得应该有很好的手术指征掌握,但是会不会有一种隐患,有些医院为了扩大手术量,做缺血性的手术会多一点?

李刚:是的,现在确实存在这样的情况,有一些地区医院,甚至一些更基层医院,为了手术而手术,个别的甚至可以说有过度治疗的苗头。这就是为什么我们现在要成立各地方的质控中心。我本人是山东省神经外科质控中心的主任。现在从国家到各省各地的卫健委,都对质量控制要求非常严格。

而且我在来参加第三届脑胶质瘤大会之前,在山东省医疗工作会议上,卫健委专门让我们所有专业的质控主任都要列席去参会。希望能够设立统一的标准,把医疗质量控制把握好。不论在哪个医院,大家都用一种规范去做。

比如今天刚刚启动完的 2018 版脑胶质瘤诊治规范,就是要求大家不论在哪家医院,只要做了工作,就应该都按照规范去做。(详见:解读 | 伽玛刀适应症收窄等热点   杨学军答疑脑胶质瘤诊疗规范(2018 年版))

神外前沿:未破裂动脉瘤的手术指征,如何把握?

李刚:颅内动脉瘤现在也是一个大家非常关注的方面,因为筛查手段太普及了,头疼头晕来做个检查,可能就发现了脑动脉瘤或疑似动脉瘤,这个比例是很高的。

这些病人怎么办,针对这个问题,我现在专门在山东强调,不能治疗过度。不是所有发现的颅内动脉瘤,都要去处理。

神外前沿:中国颅内动脉瘤计划,好像就是在全国收集并统计这类数据?

李刚:以前我们缺乏国人自己的数据,因为很少或没有筛查,一般都是动脉瘤破了以后有症状了,再来医院治疗。动脉瘤破裂后,当时症状会很重,但是通常患者过一段时间后,就能恢复平稳了。

当然,这也需要看具体情况,根据出血量的多少。第一,出血量少的话,可能病情稳定就保守观察了。第二,出血后有接近三分之一的病人,是没有机会到医院里接受治疗,就失去生命了,这是很危险的。第三,还有一部分病人像破裂的脑动脉瘤,毫无争议地要尽快处理,而且建立绿色通道。不管开刀也好,微创也好。

对未破裂的动脉瘤,大家就要慎重,就像刚才谈到的缺血性脑血管病,没有症状的话,手术一旦没有达到预期,可能患者很难接受。

术者简介

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李刚,医学博士,主任医师,山东大学齐鲁医院神经外科主任;山东大学二级教授,博士研究生导师,山东大学脑与类脑科学研究院副院长,泰山学者特聘专家。2007 年获王忠诚中国神经外科医师年度奖—青年奖,2015 年获王忠诚中国神经外科医师年度奖—学术成就奖。兼任山东省医学会神经外科分会主任委员,中华医学会神经外科分会委员及脑血管病外科学组副组长,中国医师协会神经外科医师分会委员,中国医师协会脑胶质瘤专业委员会副主任委员,中国医师协会神经外科分会脑血管病专家委员会副主任委员, 山东省医师协会神经外科医师分会副主任委员,山东省医学会激光医学分会副主任委员,中国卒中学会脑血管外科分会常委;同时担任《中华神经外科杂志》、《中华神经外科杂志(英文)》、《Neurosurgery》中文版等多家杂志的编委。

先后承担国家自然科学基金面上项目 5 项,国家自然科学基金重大培育项目 1 项,国家「十二五」重大科技支撑计划子课题 2 项,山东省自然科学基金、省科技发展计划、中国及山东省博士后基金和卫生厅课题 10 余项;获山东省科技进步一等奖及山东省十大科技成果奖各 1 项,获教育部提名国家科技进步二等奖 1 项,获中华医学科技三等奖 1 项,获山东省科技进步二、三等奖共 9 项,获山东省高校优秀科技成果一等奖 2 项,获国家发明专利 2 项、实用新型专利 2 项。以第一和通讯作者发表学术论文 160 余篇,其中 SCI 收录 82 篇,主编、副主编及参编著作 10 余部。已培养博士后 4 人,博士研究生 39 人,硕士研究生 73 人。