【干货分享】AAE17 笔记最终篇︱牙体牙髓的未来

前言

只有站在学术最高峰,才能窥究牙体牙髓病学的未来。在当今国际上,能对如此高深的命题进行概括的,恐怕也非我们行业的领军学者 Torabinejad 莫属。本篇,带大家一起细细体会 Torabinejad 的理念。

作者介绍

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Mahmound Torabinejad

D.M.D., M.S.D.,Ph.D.

高级牙体牙髓专科教学部门主管

Loma Linda University

Dr. Torabinejad 至今在全球超过 40 多个国家,进行了 200 多场的演讲。他同时也是 4 本教科书的作者,本身也发表了超过 300 篇国际论文,是当今牙体牙髓病学领域里被引用最多的作者,其中有 16 篇文章被选为国际最佳学术文章 100 篇之一。至今获得了由 AAE 颁发的一系列成就奖,以表彰他为牙体牙髓作出的贡献,其中包括 1986 年的 Ralph F. Sommer Award,1993 年 Louis I. Grossman Award,和 1997 年 Philanthropist Award。另外,他所在的著名大学 Loma Linda University 也为他颁发了多个奖项,包括 2006 年 Centennial Van Guard Award 、2008 年 Distinguished Research Award 和 2013 年 Distinguished investigator award。最后,AAE 为了认可他在牙体牙髓中所展示的领导能力和长期奉献,特意在 2016 年颁发 Edward D. Coolidge Award。反正概括一句,Torabinejad 的名字就代表了牙体牙髓,反之亦然。

牙髓体的现在优点:

• 大众认为根管治疗是疼痛制造者的错误观念

• 术者过分追求技术上的体现

• 对于科学和循证的牙体牙髓的重视不足

• 本科生和全科医生在牙体牙髓治疗的培训严重缺乏

威胁:

• 牙体牙髓市场的侵蚀,主要体现于厂家对种植体过度鼓吹

• 氟离子的多途径使用,导致患龋率降低

• 经济压力致使全科医生更少转诊,更多自己做

• 模糊了非专科医生和专科医生进行的根管治疗的差别

• 一些没有专业资格的人却进行了牙体牙髓的教学

• 太多未经测试的新产品流入市面

竞争 (主要由种植带来):

• 由厂家推广的强势广告和投资

• 大众对种植技术的过分乐观

• 不科学地进行根管治疗和种植的对比

• 在一些根管治疗和种植修复的疗效对比中出现错误信息

• 开始有保险公司允许对种植修复进行报销

优势:

• 发展历史久远

• 被认可的专科之一 (目前大部分国家还没把种植列为专科,因为其领域与多个已经确立的专科重叠,例如颌面外科、牙周科和修复科)

• 接受来自口腔届其他医生的认可和尊重

• 领域中存在多个具有奉献精神的领导者、学者、教育者和操作者

机遇:

• 对公众进行教育,提升牙体牙髓医生的形象

• 对本科生和全科医生进行教育

• 减少再治疗的数量

• 培训出有能力的临床硕士学生

• 在循证的基础上,提高牙体牙髓的科学和技巧

牙体牙髓的未来

诊断方法

目前,对于牙齿的临床检查还是沿用最传统的叩诊、扪诊、温度测试、电测和牙周探诊。尤其对于牙髓活力的判断,可以说是所有口腔程序里最原始,也最容易出现误判的,譬如:

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I. 若电活力测试为阴性,一般推断为牙髓坏死

但是根据生物学的定义,组织坏死指的是血液循环的丧失,而牙齿的电活力测试的仅仅是神经纤维,其阴性反应仅代表了神经传导出现的问题,而非组织学意义上的坏死,那为什么临床上一般诊断为牙髓坏死了?这是根据 Seltzer et al. 在 1963 年发表的组织学实验:

在呈阴性电活力测试的样品中,72% 是全部坏死,而 26% 是部分坏死。所以作者认为根据电活力测试的结果足以判断为组织学上的坏死

II. 若牙齿出现自发痛,则一般推断为不可逆性牙髓炎

因为对电活力有反应的患牙并不代表其牙髓处于健康状态,仅仅是神经纤维能进行正常的传导,那我们又是如何对活髓牙进行诊断呢?临床最常用的指标就是自发痛:

根据 Guthrie et al. 在 1965 年发表的文章,出现自发性牙痛的患牙一般伴随着牙髓大面积的退行性改变

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由此可见,我们对牙髓组织学状态的判断还是建立在两份 50 年前的文献之上,这对现代牙体牙髓病学是远远不够的,要想未来得到进一步的提升,我们必须要研究出临床可用的对牙髓血液循环的判对方法。

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激光多普勒流量计 (Laser Doppler flowmeter)

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双波长分光光度仪 (Dual wavelength spectrophotometer)

如上述两图,目前关于对血液循环的监测方法,已经有越来越多的研究,但是仍还没有一种方法能突围而出,成为能实际使用于临床病人上,所以该领域的研究还是有待提高

三维影像

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CBCT 在牙科中的使用基本贯穿了整个 AAE 的会议,也在之后不同的文章里反复提起,所以本文着重分享 Torabinejad 的个人观点。他重点提出了自己即将刊登的一篇文章,主要是用 CBCT 重新对已经过传统 X 片诊断为成功的根管治疗牙齿进行扫描,观察根尖透射的发生率,结果非常惊人:

高达 46.2% 之前被认为成功的根管治疗患牙在 CBCT 上显示根尖透射影的存在,所以 Torabinejad 认为 CBCT 有着比传统影像学检查更高的准确性,所以在特定情况下建议合理使用 CBCT

再生性牙体牙髓治疗

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详情可重温《再生性牙体牙髓治疗-理论篇》;《REPs 临床篇》

在这里,Torabinejad 引用了 Petrino et al.(2010)提出的再生性治疗的挑战,包括:

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• 血凝块的引入和 MTA 放置的控制

• 米诺环素使用可能造成牙齿染色

• 重建的血运是否能分布整个牙根仍然不可预估

• 治疗结果不可预估

之后,他又提出了一些仍待证实的疑问:

• 什么条件下再生性治疗的结果才具有可预测性

• 在根管内再生的组织究竟是什么

• 在什么情况下再生治疗优于 MTA 的根尖封闭治疗

当下再生性治疗的变量:

• 治疗预约的次数

• 根管冲洗的种类和浓度

• 根管内封药的种类和时间

• 冠部的暂封和永久修复的类别

• 术者的培训水平

• 干细胞的来源

• 生物支架的种类

• 生长因子的种类

恒牙的活髓治疗

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Torabinejad 的切入点首先是引用了 Schwendicke & Stolpe(2014)对 MTA 直接盖髓和常规根管治疗的成本效率进行对比,其中:

当轴壁暴露而患者年龄又超过 50 岁时,根管治疗的成本效率优于 MTA 盖髓;而当穿髓点局限在咬合面并且为年轻患者时,则直接盖髓治疗有更优的成本效率

有效的根管预备和清理

在根管治疗发展的悠久历史里,无论技术、药物、材料的改变,治疗效果还是没有得到质的提高,成功率还是无法得到保证,其中最主要的影响因素是:

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I. 根管系统中的细菌

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II. 根管系统的复杂性,导致根管治疗过程中无论使用哪种技术,都至少有 35% 的表面是未被触碰的 (Peters et al. 2011)

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III. 牙本质小管的存在和玷污层的形成

根管治疗失败后的处理方法

在演讲的尾声,Torabinejad 向我们展示了他为了保存牙齿,避免拔牙所作出的努力(Torabinejad & White 2016),不禁让人大开眼界,重新定义了牙体牙髓的博大精深和无限可能

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A-术前大范围根尖周透射影;B-合理的根管预备充填和冠方修复;C-4 年回访,X 片上可见病损完全愈合

I. 初次根管治疗: 上图就是最好的印证,根尖周破坏的范围绝不是拔牙的适应证,只要感染来源于根管内,那就能通过彻底的根管预备消毒、严密充填和严格的冠方封闭来达到有效的感染控制,从而获得良好的愈合

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A-术前 X 片见患牙根分叉区暗影,怀疑根管侧穿;B-根管再治疗,MTA 修复侧穿;C-1 年回访,X 片见根分叉区暗影明显缩小;D-4 年回访,X 片见病损完全愈合

II. 非手术性的根管再治疗:根据经典的多伦多实验(Farzaneh et al. 2004),患牙经过非手术性根管再治疗的存活率高达 93%,同样 Ng et al.(2011)也报道了 95% 的四年存活率。而由 Torabinejad et al.(2009)亲自进行的系统性回顾也提出根尖手术有着更高的术后成功率(2-4 年内),但是非手术性再治疗则有更好的远期疗效(4-6 年)。所以,只要我们对失败的根管治疗进行准确的判断,找出导致失败的原因并加以改善,那再治疗的成功率往往是可预估的,甚至接近初次治疗的效果

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A-大范围根尖透射影;B-成角度根尖片提示透射影与 21 相关;C-21 根尖段使用 MTA 充填;D-21 进行根尖切除的术后片;E-1 年回访见透射影明显缩小;F-15 年回访,X 片见完全根尖区病损愈合

III. 手术性根管再治疗:在现代显微手术的成熟,显微镜、超声器械和 MTA 的使用大大提高了根尖手术的成功率,也延长了牙齿在口内行使功能的时间,其中 2-4 年的存活率高达 94%,4-6 年则高达 88%(Torabinejad et al. 2015)

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A-46 远中根见透射影,并且患牙长期有症状;B-46 牙再植,根尖区行 MTA 倒充填;C-1 年后回访,46 根尖暗影消失

IV. 意向性牙再植:一般使用此方法的前提是上述提及的治疗方法都不适用。但其实在恰当的处理手段下,如牙齿体外时间控制在 15 min 以内,体外倒充填也是坚持显微手术的原则等,其存活率依然高达 88%(Torabinejad et al. 2015)。所以在适当的适应证选择上,牙再植也是一个有效避免拔牙的方法

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A-36 因大面积龋齿导致无法修复;B-38 的牙根发育情况;C-38 行选择性根管治疗;D-38 体外行 MTA 倒充填和牙再植;E-术后 9 年回访,再植牙仍然行使功能

V. 自体牙移植:一般牙移植程序包括牙槽窝的预备、拔牙、移植、固定、如果移植牙齿已经发育完成,则需行根管治疗和倒充填以促进愈合,但由于容易出现牙齿固连(ankylosis)和吸收(resorption),所以一般用于牙槽骨还在继续发育而无法接受种植的年轻患者。只要治疗得当,其存活率(1-13 年)也能高达 95% (Andreasen et al. 1990)

对牙体牙髓医生的寄望:

• 改变我们在公众心目中的疼痛制造者形象

• 充分的教育大众、口腔学生和全科医生,提高他们对保存天然牙列的认识和了解牙体牙髓专科的新进展

• 发展出更完善的诊断方法和牙髓疾病的处理方法,注意 CBCT 的局限性

• 增加牙体牙髓专科医生的初次根管治疗,和减少再治疗的数量

• 用新的科学技术提高非手术性和手术性根管再治疗的疗效

• 反击种植公司对牙体牙髓科的负面宣传

听课感想

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• 虽然 AAE 已经提供了几乎是所有演讲中最长的 2 小时,但由于命题实在太大,导致很多内容还是不可避免地被压缩。而 Dr. Torabinejad 大部分又是高度归纳的总结性陈述,所以本次编辑难度是有史以来最高的,也很难配图,由此带来的的阅读体验影响,还请多见谅

• 作为牙体牙髓医生的我们,在判断患牙需要拔除种植时,我们要摆脱框架思考,采取一切恰当的措施,推迟种植修复的时间

• 在听完后,真实感受到 Dr. Torabinejad 对待很多问题那种宏远 ,甚至很多观点仍需日后反复思考和消化,所以在这篇推送中我基本都使用他的原话,因为任何形式的增减都只是拉低了水平,更不敢妄自作出评价

• 最后希望能把大师的思想分享给大家,和大家一起去探索 Dr. Torabinejad 描画的未来,在牙体牙髓专科这路上继续修行

作者:李亨利 MDS(Endodontics)

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