【干货分享】分离器械的取出

患者基本情况

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术前片(2017-05-16)

性别:女

年龄:75 岁

转诊原因:46 器械分离

病史:46 活髓牙,行冠修复后逐渐出现冷热刺激痛及自发痛,转诊医生诊断该牙为不可逆性牙髓炎,并开始根管治疗。在疏通 MB 根的途中,发现#15 K 锉分离致根管无法疏通,随后转至我处。

检查与诊断

检查:46 临时冠在位良好,叩诊稍不适,牙周探诊及粘膜未见明显异常。

辅助检查:远中角度投射根尖片,见断械影像移向近中,故判断器械分离于近中颊根,根尖周未见明显异常。

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远中角度投射,红色箭头为分离器械(2017-05-16)

术前诊断:46 根管已开始治疗,根尖周正常组织,伴发器械分离(previously initiated treated with normal apical tissues, complicated by separated instrument)。

治疗过程

治疗计划:考虑 46 为活髓牙,尽量尝试建立旁路疏通 MB 根,以保留尽量多牙体组织。

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暴露器械断端(2017-06-26)

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器械被超声震出(2017-06-26)

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分离器械约为 4 mm 长(2017-06-26) 

治疗过程:由于患者根管系统较细窄,无法建立旁路疏通 MB 根,因此决定取出分离的器械。首先在显微镜下暴露器械断端,然后使用超声工作尖震动断针,30 分钟内断针被顺利震出,然后疏通 MB 到根尖。之后就常规完成剩余根管治疗步骤,转回进行后续冠修复。

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试尖片(2017-07-03)

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术后片(2017-07-03)

总结

对于术前根尖片,临床医生一定要有足够的风险评估。例如该 46,片子上根管影像不清晰,提示根管内可能出现钙化导致细窄;且近中根弯曲度明显。因此,虽然该牙为活髓牙治疗,但难度仍然较高,务必在开始治疗之前一定要充分和患者解释可能出现的根管堵塞、偏移、侧穿、和器械分离等并发症,让患者了解相关的风险;

假如出现器械分离情况,一定要告知患者,取得患者的信任和理解,并充分沟通具体处理方法,切忌隐瞒或私自强行处理,避免越陷越深;而作为专科医生,在接诊此类病人前一定要问清楚转诊医生是否已告知具体情况,否则会导致自己承担过多不必要的风险;

由于 46 为活髓牙,分离的 K 锉也在根管弯曲中上段,所以断针并不会对该牙的预后产生任何影响,而即使需要取出,难度也仅为中等;

只要患者没有强烈要求,我们的目标更应该是重新获得根尖通畅,而绝非取出断针。因为这样才能最大限度地保存牙体组织。但这样的实际会提升治疗难度,而对于该病例,由于 MB 根过于狭窄,无法建立旁路疏通根尖,所以最后还是决定取出断针;

目前普遍建议使用术前 CBCT 来评估断械情况,但由于本病例患者年龄较大,无法配合 CT 扫描时间,故采取成角度投照技术判断器械的具体位置;

超声震荡方法的优势在于效率最高,且无需特殊的器械设备。一般用于断械长度在 4.5 mm 以内,其所需时间一般为 60 min 以内,否则取出的可能性会随着时间递增而迅速下降;

注意保护其余根管口,避免取出断针时掉落于其他的根管内;

使用超声工作尖的时候,一定要注意保护根管壁,避免发生侧穿或过度削弱牙根抗力;

总之,临床医生一定要避免牺牲过来牙体组织来取出断针,务必根据实际情况,作出最利于患者的方案。

作者简介

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李亨利

MDS(Endodontics)

拥有香港大学临床硕士学历,接受香港专科培训的牙体牙髓医生。现奔走于深圳、香港、广州多地,致力为内地患者提供规范和专业的治疗体验,更乐于与各位同行分享循证牙体牙髓病学的理念。

文章来源:循证根管李亨利微信公众号授权转载

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