【干货分享】病例讨论-根尖周疾病愈合

今天带给大家的是循证根管-李亨利医生的两篇经典病例,希望大家多多交流和补充!欢迎大家在下方评论区讨论哦~

病例 1

▼  中国男子,50 岁。

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【转诊原因】:37 更换修复体,伴有瘘管。

【病史】:35-37 固定桥修复已久,近段时间 37 牙龈出现肿胀不适,修复医生见 37 伴瘘管和根尖暗影,故要求会诊,明确 37 保留价值。

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术前片(2017-02-07)

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口内片(2017-02-07)

【检查】:转诊医生拆冠后,髓腔暴露,叩诊疼痛,远中颊侧牙龈瘘管,挤压见少量黄色液体流出,颊侧近中和中央探诊深度为 8 mm,根分叉病变 II 度,X 片见根周大面积透射影似烧瓶状,根管内未见充填物影像。

【术前诊断】:37 牙髓坏死,慢性根尖脓肿伴牙周牙髓联合病变。

【治疗计划】:考虑感染根管为疾病主要来源,建议完善根管治疗后观察 3-6 月,明确病损愈合情况后再确定修复方案。

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术后片(2017-02-19)

【治疗过程】:37 进行常规化学机械性根管预备,根管内未见明显渗出情况,封氢氧化钙近 2 周,复诊时瘘管消失,垂直热压充填根管,树脂堆核及临时冠修复,建议观察 3-6 月。

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3 个月复诊(2017-05-21)

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对比

【复诊】:修复医生在对 36 种植体进行影像学检查时,发现 37 根尖周透射影明显缩小,临床探诊深度恢复正常,均不大于 5 mm,粘膜恢复正常。

病例 2

▼  中国女子,49 岁

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瘘管追踪(2016-11-20)

【转诊原因】:16 颊腭侧粘膜发现多个瘘管,怀疑根折。

【病史】: 患者自觉 16 牙龈肿胀,咬物不适,转诊医生临床检查发现 DB 孤立狭窄牙周袋,探诊深度 >10 mm 远中颊侧及腭侧各见一个瘘管,故怀疑根折。

【检查】:16 咬合未见明显异常,去除冠部原充填物后在显微镜下未见冠部明显折裂纹,牙胶追踪瘘管发现颊侧瘘管主要来自 DB 根尖,腭侧瘘管主要来自 P 根尖。X 片见 DB 和 P 根尖周大面积投射影,根管内未见充填影像;14 无电活力反应,叩诊无明显不适,X 片见根尖周暗影。

【术前诊断】:16 牙髓坏死,慢性根尖脓肿,怀疑根折;14 牙髓坏死,无症状性根尖周炎。

【治疗计划】:由于 16 未能发现明显裂纹,且两个瘘管均来自不同根管,故怀疑是根尖脓肿通过牙周膜间隙排出而形成的狭窄牙周袋。建议在根管治疗过程中,使用显微镜排除根管内裂纹的存在,并观察根管治疗对根尖周病损的效果;14 建议一同完善根管治疗,患者以个人原因,仅接受 16 根管治疗。

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试尖 (2016-12-14)

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术后片(2016-12-14)

【治疗过程】:16 进行常规化学机械性根管预备,根管内未见明显渗出情况,封氢氧化钙 10 天,复诊时瘘管消失,垂直热压根管充填,冠部树脂堆核,建议观察 3-6 月。

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半年复诊(2017-06-28)

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对比

【复诊】:16 粘膜未见异常,牙周探诊深度恢复正常,均小于 5 mm,叩诊无不适。X 片示 DB 根尖周暗影消失,牙周膜间隙恢复,P 根尖周透射影明显缩小建议患者尽早完善 16 冠修复和 14 根管治疗。

总结

根尖周暗影面积绝不能成为拔牙的指证。即使【病例 1】涉及了牙周的联合病变,但通过准确判断和有效控制感染来源,也能在短短 3 个月内获得良好的愈合;

折裂牙的临床特点 (Crack tooth syndrome)无法解释的温度刺激痛;咬物不适;一个或多个瘘管形成;孤立狭窄牙周袋;口内多个牙齿见磨耗平面 (wear facet);患者多伴异常咬物习惯及咬合关系。但是这些特点只能作为参考,并不是诊断标准,即使【病例 2】中的 16 具备了上述多个特点,但只要临床无法直接观察到裂纹所在,就不能诊断折裂;

孤立狭窄深牙周袋 (Isolated deep pocket) 的形成:根折;牙周膜间隙排脓;特殊解剖结构的存在,如牙颈部釉珠 (enamel pearl);釉突 (enamel projection) 和舌侧沟等。【病例 2】的情况属于根尖周脓肿通过牙周膜间隙引流,所以只要控制好根管内感染,深牙周袋就很快消失;

临床确诊折裂是困难的,因为其发生涉及多个因素,即使在显微镜下的帮助下也仅能明确根管弯曲上段至牙冠的情况,对于根尖部分的确诊,只能依靠探查手术;

总之,准确判断感染来源的重要性是不言而喻的,另外也不能轻视人体的愈合能力。上述两个病例的转诊医生即使认为患牙条件差,也还是让牙体牙髓医生做出最后的判断和尝试,成功避免拔牙。

作者介绍

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李亨利 

MDS(Endodontics)

拥有香港大学临床硕士学历,接受香港专科培训的牙体牙髓医生。现奔走于深圳、香港、广州多地,致力为内地患者提供规范和专业的治疗体验,更乐于与各位同行分享循证牙体牙髓病学的理念。

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