2021 年 4 月 19 日，由中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》(1) 同步发表于《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》上。
距上一版指南发布已有三年。在这段时间，国内外 2 型糖尿病（T2DM）的研究取得了新的重大进展，出现了更多糖尿病预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。为了及时地传递这些新进展，更好地指导临床实践，改善中国 T2DM 患者的临床结局，中华医学会糖尿病学分会的专家们共同修订完成了《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》。
本文从中国糖尿病流行特点、糖尿病的诊断与分型、2 型糖尿病的控制目标、2 型糖尿病的治疗策略、HbA1c 在特殊情况的运用几个方面，对指南中与糖化血红蛋白（HbA1c）相关的内容做了梳理和汇总，以帮助读者快速了解指南中涉及到糖化血红蛋白的部分内容。
1. 中国糖尿病流行特点
- 我国糖尿病患病率仍在上升，2015 至 2017 年达到 11.2%
- 糖尿病人群中 2 型糖尿病（T2DM）占 90% 以上
- 以 T2DM 为主，男性发病率高于女性
- 各民族的糖尿病患病率存在较大差异
- 我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区。城市高于农村
- 新诊断的糖尿病患者占总糖尿病人数的 54%
- 中国人 T2DM 的遗传易感性：T2DM 的遗传易感性存在种族差异
2. 糖尿病的诊断与分型
为了与 WHO 诊断标准接轨，推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制（美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划）的医疗机构，可以将 HbA1c ≥ 6.5% 作为糖尿病的补充诊断标准。
空腹血浆葡萄糖、75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后的 2 h 血浆葡萄糖值或 HbA1c 可单独用于流行病学调查或人群筛查。
仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检测空腹血糖、OGTT 后的 2 h 血糖及 HbA1c。
3. 2 型糖尿病的控制目标
血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。
在 2020 年指南中正式提到 HbA1c 在临床上已作为评估长期血糖控制状况的「金标准」。
2020 版指南提到：HbA1c 控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 T2DM 患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的 HbA1c 控制目标（如＜6.5%，甚至尽量接近正常）。年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显着的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者可采取相对宽松的 HbA1c 目标。
4. 2 型糖尿病的治疗策略
医学营养治疗
通过改变膳食模式与习惯、调整营养素结构、由专科营养（医）师基于个体化营养治疗 （2），可以降低 2 型糖尿病患者 HbA1c 0.3～2.0%。
运动治疗
增加日常身体活动，减少静坐时间；无机型并发症或严重慢性并发症时，规律运动 8 周以上，可以降低 2 型糖尿病患者 HbA1c 0.66%。
禁烟
吸烟会增加各种并发症的发生风险，是 HbA1c 升高的独立危险因素。吸烟数量每增加 20 包/年，将提高糖尿病患者 HbA1c 0.12%。
体重管理与代谢手术
超重和肥胖成人 T2DM 患者的管理目标为减轻体重 5%-10% 年龄 18～60 岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的 T2DM（HbA1c＞7.0%）或伴发疾病，满足特定条件时可考虑代谢手术。
药物治疗策略
如血糖控制不达标（HbA1c ≥ 7.0%）则进入下一步治疗 （3）。
a：高危因素指年龄 ≥ 55 岁伴以下至少 1 项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄 ≥ 50%，左心室肥厚；
b：通常选用基础胰岛素；
c：加用具有 ASCVD、心力衰竭或 CKD 获益证据的 GLP‑1RA 或 SGLT2i；
d：有心力衰竭者不用 TZD。
对于 HbA1c ≥ 9.0% 或空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖症状的新诊断 T2DM 患者可考虑实施短期（2 周-3 个月）胰岛素强化治疗；此时可暂时不以 HbA1c 达标作为治疗目标，通常经足量口服降糖药物治疗 3 个月后 HbA1c 仍 ≥ 7.0% 时，可考虑启动胰岛素治疗。
5.HbA1c 在特殊情况的运用
所有高血糖患者在入院时应检测血糖并询问是否有糖尿病病史，必要时检测 HbA1c 水平以明确患者入院前是否已存在糖尿病。糖尿病患者若在 3 个月内未检 HbA1c 应建议进行 HbA1c 检测。术前应检查所有糖尿病患者的随机血糖和 HbA1c 以评估血糖控制情况；若随机血糖 ≥ 12.0 mmol/L 或 HbA1c ≥ 9.0%，建议推迟手术。
儿童糖尿病的血糖监测与控制目标
T2DM 儿童也需要进行自我血糖监测，除此之外至少每年测 2 次 HbA1c，如果胰岛素治疗或血糖控制未达标，则每 3 个月需测定 1 次（4）。T2DM 儿童于血糖控制时仍要保持正常生长发育，减轻体重，在避免低血糖的前提下，口服药物治疗者 HbA1c 尽可能控制在 7.0% 以下，胰岛素治疗者的控制目标可适当放宽。
妊娠期血糖与 HbA1c 监测与控制目标
- 所有糖尿病患者应计划妊娠，建议糖尿病患者 HbA1c<6.5% 时计划妊娠，孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况。
- 所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕 24～28 周行一步法 75 g OGTT 筛查。
- 产后 4～12 周应再次评价糖代谢状况，之后酌情每 1～3 年行 75 g OGTT。
类固醇糖尿病
类固醇糖尿病与糖皮质激素使用剂量与时间密切相关，属于特殊类型糖尿病，其诊断标准与 T2DM 相同。而对于长期接受外源性糖皮质激素治疗者或内源性糖皮质激素增多疾病的患者，在停药或原发病治疗后仍然有持续高血糖风险。停用糖皮质激素 6 周后检测空腹血糖或 OGTT，即可判断是否演变为持续性糖尿病，由于 HbA1c 会因近期产生的高血糖影响结果准确性，可于停药 3 个月后进行检测。但不论采取何种治疗方案，其血糖控制目标均推荐为餐前血糖 <7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖 <10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%。重症及临终患者可放宽为随机血糖 <15.0 mmol/L（6）。
参考文献：
1. 中华糖尿病杂志 2021 年 4 月第 13 卷第 4 期 Chin J Diabetes Mellitus, April 2021, Vol. 13, No. 4
2. 中华糖尿病杂志 2022 年 2 月第 14 卷第 2 期 Chin J Diabetes Mellitus, February 2022, Vol. 14, No. 2
3. 田慧, 李春霖, 杨光, 等. 二甲双胍在老年 2 型糖尿病患者应用的安全性评估 [J]. 中华内科杂志, 2008, 47(11):914‑DOI: 10.3321/j.issn:0578‑1426.2008.11.012 田慧, 李春霖, 杨光, 等. 二甲双胍在老年 2 型糖尿病患者应用的安全性评估 [J]. 中华内科杂志, 2008, 47(11):914‑918.DOI: 10.3321/j.issn:0578‑1426.2008.11.012.
4. 曹冰燕, 米杰, 巩纯秀, 等. 儿童 2 型糖尿病和糖调节异常筛查方案的研究 [J]. 中国循证儿科杂志, 2008, 3(2):88‑DOI: 10.3969/j.issn.1673‑5501.2008.02.004.
5. 中华妇产科杂志 2022 年 1 月第 57 卷第 1 期 Chin J Obstet Gynecol, January 2022, Vol. 57, No. 1
6. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1):4‑ DOI:10.3760/cma.j.issn.1674‑5809.2018.01.003.
