1、主诉

患者，男， 53 岁，因「右侧肢体无力伴言语含糊、口角歪斜 8 小时」入院。

2、入院诊断

（1）脑梗死
（2）高血压病（3 级，很高危组）

3、入院治疗

患者入院后给予替罗非班 3 ml/h 静脉泵入抗血小板，阿托伐他汀钙片（立普妥）40 mg qd 调脂，患者症状有好转，第二天下午予以阿司匹林肠溶片首剂 300 mg 之后 100 mg qd+氯吡格雷首剂 300 mg，之后 75 mg qd 抗血小板，停用替罗非班，患者第三天凌晨出现乏力加重，予以替罗非班静脉泵入后症状好转，不除外氯比格雷抵抗可能，予完善相关基因检查，暂予氯比格雷 150 mg qd+阿司匹林 200 mg qd 抗血小板聚集。之后患者无再次肢体无力发作症状。

4、基因检测结果

从患者的外周血全血中提取血液全基因组 DNA，分别检测 CYP2C9 基因 *2、*3 和 *17 基因多态性。检验结果显示患者：CYP2C19*1/*2 等位基因突变。双抗改为常规剂量，患者症状好转出院。

5、氯吡格雷疗效预测

根据基因多态性检测结果，结合患者临床信息，不排除氯吡格雷抵抗可能。这与患者在停用替罗非班后采用常规氯吡格雷 75 mg qd 剂量后，患者出现临床症状加重的情况相符。当后续暂予氯吡格雷剂量加倍即 150 mg qd 后，之后患者无再次症状发生。

6、分析与总结

氯吡格雷抵抗分为临床抵抗和生化抵抗，是指服用治疗剂量氯吡格雷，患者仍然发生临床事件和血小板功能实验室检测相关指标无明显变化。氯吡格雷抵抗的机制尚不明确，可能与多种因素相关。

CYP2C19 基因变异与氯吡格雷疗效密切相关，尤与对脑卒中患者对氯吡格雷的反应和预后有显著的影响。采用氯吡格雷治疗的急性缺血性卒中/TIA 患者中，携带功能缺失等位基因 CYP2C19 的患者比未携带的患者发生卒中和复合血管事件的风险更高 [1]。

对于特定的接受氯吡格雷出血风险高的患者，可能要考虑血小板功能或基因检测。CYP2C19 基因型检测的结果，可作为医生调整治疗策略的参考标准。对于不同代谢型患者，建议考虑调整治疗方案或治疗策略。

参考文献
1. 潘岳松, 刘丽萍, 王伊龙, 王拥军. 基因多态性对氯吡格雷治疗急性缺血性卒中/短暂性 脑缺血发作疗效影响的 Meta 分析 [J]. 中华内科杂志,2017,56(6):441

◆ 作者：肖昌琼
◆ 来源：本病例采自郴州市第一人民医院
◆ 整理：李淑媛
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