专家访谈：中国尖锐湿疣临床诊疗与防治指南（2021）

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病。该病容易复发，需长时间反复治疗，对患者的日常生活和心理健康造成很大影响。

近日，由中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会，中国康复医学会皮肤性病委员会联合编写的《中国尖锐湿疣临床诊疗指南（2021）》于 2021 年 4 月在《中国皮肤性病学杂志》发表。

2021 版指南是对 2014 版《尖锐湿疣诊疗指南》的修订与更新，旨在从流行病学、临床表现与诊断、治疗、特殊部位的治疗等方面给从事尖锐湿疣诊疗的各级医务工作者提供诊疗建议和参考。为了更深入的了解该指南的更新详情与临床专家对指南的的应用评价，丁香园记者特邀采访了 3 位权威专家-来自天津医科大学总医院的刘全忠教授、西安交通大学医学刊群总编辑马慧群教授及苏州大学附属第二医院施辛教授进行了访谈，以下是访谈详情。

点击下载：中国尖锐湿疣临床诊疗指南（2021 完整版）

刘全忠教授详谈 2021 版本指南修订的背景及意义

刘全忠教授表示：2021 版指南是由中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科医师分会和中国康复医学会皮肤性病委员会联合组织召集尖锐湿疣领域内资深专家进行了指南的编纂工作。上一版本指南是 2014 版，在过去的 7 年里，尖锐湿疣的诊疗和预防又出现了很多新发现和新证据。2021 版中国尖锐湿疣临床诊疗指南是对 2014 版本指南的更新与修订。

尖锐湿疣的病因研究目前还有很多需要深入研究的地方，因此治疗时大家尝试使用的方法非常多。在这种情况下，特别需要指南的规范，坚决杜绝没有依据的诊疗和预防方法，对利弊兼具的诊疗方法要做好评估，这就是此次编纂新版指南的初衷和目的。

在指南撰写之前，学会组织了专家进行大量的文献检索、资料收集和证据评级等工作。根据收集的证据，我们对旧版指南做了许多增删和校正，并对重点内容进行了扩展，全文超过两万字。对诊疗方法的推荐、各种特殊情况的处理、亚临床感染及潜伏感染等问题都谈得比较深、比较透。另外，《中国皮肤性病学杂志》也及时刊载了指南全文，供广大同道学习交流。

这份指南把尖锐湿疣临床领域的最新进展较为透彻地介绍给大家，希望我们皮肤科、妇科以及全科医生能够很好学习指南，从而在临床工作中更好地为病患服务。

马慧群教授概述 2021 版指南更新要点

马慧群教授指出：相较 2014 版指南，2021 版指南做了大量的更新，纳入了本领域内最新研究成果。其中最重要的改进是诊疗方案中增加所推荐诊疗依据的证据质量和推荐强度的分级，另外对之前不全面的内容进行了增加与补充。

增加的内容主要有：

（1）发病机制方面增加了对病原学和自然病程的描述。
（2）诊断方面增加了鉴别诊断，强调了尖锐湿疣的诊断必须与阴茎珍珠状丘疹、假性湿疣、皮脂腺异位症、阴茎系带旁丘疹、扁平湿疣、二期梅毒疹、鲍温样丘疹病、生殖器鳞状细胞癌、疣状癌等的鉴别。
（3）在治疗方面新版的指南增加了特殊部位的治疗，尤其是宫颈尖锐湿疣、阴道尖锐湿疣、尿道尖锐湿疣、肛管内疣、肛周疣的治疗方案。
（4）在疾病后期管理方面增加了疗效判定和预后判定以及性伴管理、疫苗接种、健康促进和保健方面的内容。

补充完善的内容主要包括：

对原有的一些项目，包括流行病学，临床表现中的症状与体征，皮损类型，还有实验室检查，诊断依据、特殊情况的处理都进行了一个补充扩展，增加了一些细节方面的描述。

在治疗方面，新版指南主要吸收了证据质量比较好的研究成果，比如对于宫颈外生殖疣，在开始治疗之前就强调需要进行一个 HPV 型别的分型检查，要明确 CIN 的等级，然后在必要的时候要行一个脱落细胞学的检查，必要时进行活检，了解这个病灶是否存在癌变的情况。

在治疗方法上同时也补充了一些最新的文献。比如，对疫苗的接种，也进行了一个人群的推荐。国内现在批准的 HPV 疫苗主要是 3 种，分别是 2 价 4 价和 9 价的疫苗。
新版指南明确了推荐的年龄是 11～12 岁，最低的可以低到 9 岁。
对于 13～26 岁的患者，如果以前没有进行过疫苗的接种，或者进行了一个不全疗程的接种，还可以进行补接种。
但如果有免疫功能不全者，对于这些患者在 26 岁以前是可以接种的，26 岁以后就不再推荐接种了。
对于孕妇或者 45 岁以上的女性，一般是不推荐进行疫苗接种的。

施辛教授结合 2021 版指南分享尖锐湿疣临床诊治心得

施辛教授表示： 尖锐湿疣治疗一般原则以尽早去除疣体为目的，尽可能消除疣体周围亚临床感染以减少或预防复发。

临床药物治疗主要有：

0.5% 鬼臼毒素酊、5% 咪喹莫特乳膏、80%～90% 的三氯醋酸（TCA) 溶液、皮损内干扰素注射治疗，这 4 种药物，在新版指南的推荐级别为（强烈推荐，证据等级 A）。

0.5% 鬼臼毒素酊是一种抗有丝分裂的药，具有细胞毒性，可以导致疣体坏死。5% 咪喹莫特乳膏是局部免疫活性增强剂，可以刺激干扰素及其他细胞因子的产生。80%～90% 的三氯醋酸（TCA) 溶液是腐蚀剂，通过化学凝固蛋白来破坏疣体。这 3 种外用药物在使用过程中，其副作用均可引起局部刺激、红肿、糜烂、溃疡等。

皮损内干扰素注射治疗，主要是抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用，其副作用主要为低热和流感样症状，常为一过性，一般对症处理即可缓解。目前临床常用的主要有 α1b、α2b、α2a 等亚型，在相同疗效下，干扰素 α1b 不良反应明显低于其他亚型干扰素。

此外，药物治疗还有茶多酚软膏（有条件推荐，证据等级 A），氟尿嘧啶（有条件推荐，证据等级 A），中药（有条件推荐，缺乏高质量证据）。

物理疗法主要包括：

冷冻疗法、电离子和高频电刀、激光治疗、手术疗法、光动力疗法（PDT)、推荐级别为（强烈推荐，证据等级 A）；微波治疗（强烈推荐，缺乏高质量证据）、温热治疗（有条件推荐，缺乏高质量证据）、联合疗法（有条件推荐，证据等级 B）等。

特殊情况处理：

妊娠，由于妊娠期疣体生长迅速，应与患者交代相关风险，取得知情同意后积极治疗。可应用液氮冷冻、TCA、电外科、激光、手术等治疗方法；忌用鬼臼毒素、咪喹莫特、干扰素、绿茶提取物和 5 -氟尿嘧啶。

儿童尖锐湿疣，处理时需要包括儿科医生在内的多学科合作，在监护人知情同意的情况下使用药物治疗，并注意使用方法的优化，尽可能减少不良反应。外用药物治疗无效的患儿可采用激光、冷冻、微波、TCA 或手术治疗。 CA、电外科、激光、手术等治疗方法；忌用鬼臼毒素、咪喹莫特、干扰素、绿茶提取物和 5 -氟尿嘧啶。

对于频繁复发的患者，推荐可在清除疣体后，联合局部外用免疫调节剂如咪喹莫特（强烈推荐，证据等级 A)、局部注射干扰素（强烈推荐，证据等级 A)、外涂干扰素凝胶，以及局部使用光动力治疗（有条件推荐，证据等级 A) 可降低复发率。 CA、电外科、激光、手术等治疗方法；忌用鬼臼毒素、咪喹莫特、干扰素、绿茶提取物和 5 -氟尿嘧啶。

目前没有确切的证据表明任何一种治疗方案优于其他治疗方案，需根据疣体大小、数目、部位、形态以及患者的意愿、费用、不良反应，并充分考虑患者年龄、个体差异和依从性，选择个体化治疗方案，可联合治疗。如有文献报道干扰素α-联合 CO₂ 激光治疗治疗尖锐湿疣有效率达 97.6%，且 50 ug干扰素-α 联合 CO₂ 激光治疗尖锐湿疣复发率较低，此联合用药方案值得临床借鉴。

专家分享尖锐湿疣反复复发原因

施辛教授表示：尖锐湿疣无论是初发还是复发，归根结底是发生了病毒感染。从病原体的角度讲，复发一方面可能要归咎于病毒的型别，特定亚型的病毒或许比较顽固容易复发。另一方面，表面看是复发，但由于 HPV 在自然界广泛存在，实际上是其他亚型的 HPV 新近导致的感染。从宿主的角度讲，宿主的特定生理状态会导致复发风险增加，比如妊娠期间，雌激素水平升高，容易诱发尖锐湿疣的复发。在治疗时，由于疣体大小不一，医务人员有可能操作失误，误伤疣体周边的皮肤粘膜，导致 HPV 经由伤口再次感染患者，即所谓的自我接种，这也有可能导致复发。

刘全忠教授表示：尖锐湿疣反复复发其背后原因主要为生理和心理两大类。生理方面如免疫力低下、艾滋病患者、正在接受生物制剂和抗肿瘤治疗人群、妊娠人群、糖尿病患者以及不良卫生习惯人群是复发的高危人群。另外，临床上也可以看到，一些免疫功能正常的年轻人患上尖锐湿疣也有反复发作的现象，这部分人群往往有焦虑等精神症状。焦虑对免疫功能很大的影响，有可能是导致疾病复发的因素。

马慧群教授表示：尖锐湿疣复发的原因很复杂，除了施教授和刘教授提到的因素外，还有可能是疾病的后期管理问题，有的患者是在后期管理时期因性伴的疏忽管理而交叉感染。另外就是微小病变的处理。在临床治疗过程中，经过一系列治疗，通过各种检查看似疾病已经治愈，但利用皮肤镜等辅助检查工具查看有可能发现一些微小病变其实是存在的，并未完全治愈，这也会导致复发。

马慧群教授： 新版指南在《中国皮肤性病学杂志》上一刊出，便引起了广泛关注，成为今年以来下载量最高的文章。广大医生就指南中提到的 TCA 治疗推荐等级，尖锐湿疣的中医中药治疗等话题展开了热烈的讨论。另外，由于尖锐湿疣容易复发，患者治愈心切，临床上大多采用联合治疗的方法，很少采用单一治疗的方案，如何令治疗效果最大化，治疗时间进一步缩短，皮肤科医生非常关注这一问题。我认为，随着指南的推广应用，会有越来越多的医生加入到指南的讨论中来，这也非常有利于指南后续的更新补充。

刘全忠教授：2021 版指南由数十位权威专家共同编纂而成，涵盖了尖锐湿疣诊疗和预防的方方面面，相信对临床工作有很好的指导意义。后续学组已经安排了指南巡讲的计划，一方面把指南中新观点和新看法尽快传达给基层医生，另一方面也希望能听到基层提反馈的声音，利于指南的改进和补充。

施辛教授：建议通过「三通」的形式让指南发挥更大的价值。
第一通是指通过各种必要的信息传播渠道，如杂志社发表，丁香园推送、巡回演讲以及科内学习等多种形式，将这份指南尽快传播到皮肤科医生手中。
第二通是找到合适的管道，将一线医生从事临床工作时遇到的新问题和新情况及时反馈到学会的专家那里。
第三通是经由学会专家和临床医生，将指南中蕴含的科学常识「通」到患者及家属处乃至更广泛的人群中，缓解其恐惧心理，增强其防病意识。

在访谈的最后，三位专家均表示，希望通过丁香园的平台，有更多皮肤科、妇科、泌尿科的医生对指南提反馈意见，也希望更多的医生加入到尖锐湿疣诊疗这个团队。只有越来越多的医生加入进来，我们制定的指南才会更全面，更科学。