第一部分：病例描述

患者，男，68 岁，以「反复发热伴咳嗽、咳痰 1 个月，加重 2 天」为主诉 2020-4-26 入院我院呼吸科，既往有「慢性淋巴细胞白血病」病史 6 年余，未治疗。

1 个月前无明显诱因出现发热，最高体温 38.0℃，伴有咳嗽、咳痰，痰白，量少，不易咳出，伴畏冷，无寒战，无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛、心悸等，自服用退热药后体温可降至正常，未诊治，上述症状反复，近 2 天加重，伴有活动后气促，休息后可缓解，无咳血、盗汗，无关节痛、皮疹，无腹痛、腹泻等，就诊我院，查「肺部 CT 示：1、双肺散在炎症，2、双侧胸腔积液，纵隔、双侧腋窝扫及多发肿大淋巴结」。自发病以来大小便正常，体重未见明显改变。

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

注：WBC：白细胞计数；PLT：血小板计数，PCT：降钙素原；Tmax：当日最高体温；呼吸道感染八联病原：嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒。

2020-4-27 胸水定位彩超：右侧胸腔见大量液性区，左侧胸腔见少量液性区。

2020-5-7 肺部 CT：1、双肺散在炎症；2、心包少量积液，左侧胸腔少量积液，右侧胸腔中量积液，较前稍减少；3、纵隔、双侧腋窝及扫及颈部多发肿大淋巴结。

2020-5-20 肺部 CT：1、双肺多发炎症，较前稍进展；2、心包少量积液，双侧胸腔少量积液，较前稍减少；3、纵隔、双侧腋窝及扫及颈部多发肿大淋巴结。

2020-6-5 肺部 CT：1、双肺少许炎症，较前吸收；2、心包及双侧胸腔少量积液；3、纵隔、双侧腋窝及扫及颈部多发肿大淋巴结。

第三部分：mNGS 检测

送检时机：2020-5-20 就诊血液科，患者入院前仍有发热，复查血常规示血小板呈进行性下降，为进一步评估感染病原体及既往治疗效果，送检了 mNGS，送检时患者体温已降至正常。

送检时间：2020-5-21

标本类型：外周血。

送检次数：1 次。

结果回报：2020-5-22 马尔尼菲蓝状菌，序列数 2，相对丰度 0.2%。

第四部分：鉴别诊断

诊断：肺部感染 双侧胸腔积液 血流感染（马尔尼菲蓝状菌）慢性淋巴细胞白血病

鉴别诊断：1、肺结核：常有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力等，临床表现为咳嗽、咳痰、咯血，肺部影像学见哑铃影或密度大小分布均匀的结节，可伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，经久不愈的可形成空洞，痰中可找到结核分枝杆菌。2、肺癌：常发生于高龄，有吸烟史患者，表现为刺激性呛咳、长期痰中带血或咯血，肺部影像学可见团块影或毛刺征，肺门淋巴结常肿大，痰中可找瘤细胞，肿瘤标志物可升高，病理活检是明确诊断。3、间质性肺炎：主要由病毒，非典型病原体引起，临床常表现为咳嗽、咳痰、气促，肺部 影像学可见肺组织间质多发网状影、粗线条状影，肺泡内可有炎症渗出改变。

第五部分：治疗经过及预后

2020 -4-26 入院后行「右侧胸腔穿刺引流术」，予「头孢噻肟+利奈唑胺」抗感染治疗，但患者仍有持续高热，于 2020-4-29 调整抗感染方案为「替加环素+利奈唑胺」，于 2020-4-30 加用伏立康唑覆盖真菌，甲强龙抗炎，未再发热，咳嗽、咳痰好转。

2020-5-20  转入我院血液科前，患者再次发热，伴畏冷、寒战，最高体温 40.0℃，伴有咳嗽、咳痰，于 2020-5-21 予「头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星」抗细菌，2020-5-21 送检 mNGS，2020-5-22 外周血 mNGS 结果回报：马尔尼菲蓝状菌，予「头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星+两性霉素 B 脂质体（2020-5-22 至 2020-6-7）」、「伊曲康唑（2020-6-8 至 2020-6-30）抗真菌」，患者未再发热，咳嗽、咳痰好转，一般情况可，为进一步治疗慢性淋巴细胞白血病，2020-7-1 患者开始口服伊布替尼治疗（BTK 抑制剂），考虑三唑类真菌药影响 BTK 抑制剂代谢，调整抗真菌方案为氟胞嘧啶（2020-7-1 至 2020-8-8）。

案例总结：

第一次入住我院呼吸科时，考虑该病例是一个高龄合并肿瘤的患者，以发热伴咳嗽、咳痰为主要表现，肺部影像学见炎症及胸腔积液，未见明显真菌感染改变，入院后考虑「社区获得性肺炎」，先后以「头孢噻肟+利奈唑胺、替加环素+利奈唑胺」抗细菌方案治疗，但患者仍有持续发热，后来半乳甘露聚糖检查阳性，提示真菌感染，改「替加环素+利奈唑胺+伏立康唑」方案治疗，患者症状改善，入院 10 天后血培养结果回报示「马尔尼菲蓝状菌」。

第二次转入我院血液科前患者再次发热，根据经验性治疗，予「头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星」方案抗细菌，考虑「马尔尼菲蓝状菌」可能未痊愈，跟家属商议后，在患者入院第 2 天送检，标本采用了体温正常时的外周血，在入院第 3 天既回报检出「马尔尼菲蓝状菌，序列数 2，相对丰度 0.2%」，与之对比，入院后多次血培养结果回报均为阴性。根据 mNGS 结果马上调整了治疗方案，改「两性霉素 B+头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星」治疗, 患者未再发热，咳嗽、咳痰好转，血小板、红细胞上升，出院后口服伊曲康唑、氟胞嘧啶治疗，亦未再发热，为后续治疗慢性淋巴细胞白血病创造了良好的条件。

马尔尼菲蓝状菌是一种罕见的致病真菌，常发生于免疫功能低下的患者，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或其他免疫宿主缺陷，若不及时治疗病死率高。真菌培养马尔尼菲蓝状菌病诊断的「金标准」，培养的标本可为患者的血液、骨髓液、活检组织等，根据疾病累及的部位分为局限型和播散型 2 类，临床上以播散型为主。治疗方案是先以两性霉素 B 以 0.6 mg/(kg·d) 的静脉滴注 2 周，症状控制后改伊曲康唑以 400 mg/d 剂量口服 10 周。但本病的临床表现以「发热、贫血、消瘦」等没有特异性特征为主，并且真菌培养周期长，常常会漏诊、误诊，不利于临床诊治。恶行血液病患者存在不同程度的免疫功能低下，感染性疾病发生率高，并且经常出现重症感染，导致高致死率，若能早期、快速、精准诊断出感染性疾病的病原体，对精准用药、缩短住院时间、减少并发症和降低死亡率都至关重要。mNGS 是一种非靶向的广谱病原学筛查技术，可以将提取样本的全部核酸片段进行检测，不需要分离培养和纯化，与比传统方法相比，其有检测速度快、通量高、灵敏度高、覆盖范围广等优势，为患者的早期诊断及治疗提供了实验依据，大大提高了临床治疗的精准性。