第一部分：病例描述

患者女，62 岁，以「反复咳嗽、咳痰 10 年余，加重 3 月」为主诉入院。10 年来反复咳嗽、咳痰，呈阵发性连声咳，痰白量中，不易咳出，就诊「福州肺科医院」，行相关检查后诊断「支气管扩张伴感染」，予抗感染、化痰等处理后好转但仍反复。近 3 月咳嗽、咳痰加重，呈阵发性连声咳，每次持续约 5 分钟，约半小时后症状反复，咳嗽时伴呼吸困难，痰白量中，不易咳出，有拉丝，多次就诊外院，查「痰液细菌、真菌、结核分枝杆菌培养、结核杆菌 DNA、非结核分枝杆菌阴性；肺部 CT 平扫示：双肺部分支气管扩张伴感染可能，部分增多，部分减少可能，请结合临床；双肺多发小结节，部分增大，部分缩小，建议密切随访」，考虑「支气管扩张伴感染」，予「桉柠蒎、对乙酰半胱氨酸、大蒜素」等治疗后稍好转但仍反复。自发病来，精神、食欲正常，睡眠差，大小便正常，体重 3 月内下降 10 斤。

5 年前因「左乳腺恶性肿瘤」于「福建省肿瘤医院」行手术治疗，术顺，术后规律化疗 8 个疗程（具体不详），现规律口服「阿那曲唑 1 mg qd」。

近期无疫区接触史，无旅行史。

查体：T：36.8℃，P：68 次/分，R：18 次/分，BP：121/63 mmHg，神志清楚，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。左乳术后改变，右乳形态正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，律齐，各瓣音区心音正常，未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。

 

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

血常规：白细胞 6.39×109/L，中性粒细胞% 53.3%，血红蛋白 126 g/L，血小板 307×109/L

C-反应蛋白：1.25 mg/L

降钙素原：0.044ng/ml

血沉：25 mm/h

血生化：总胆红素 8.4umol/L，直接胆红素 2.6umol/L，白蛋白 43.5 g/L，丙氨酸氨基转移酶 19IU/L，天冬氨酸氨基转移酶 20IU/L，甘油三酯 2.40 mmol/L，总胆固醇 5.72 mmol/L，尿素 4.1 mmol/L，肌酐 62umol/L，尿酸 305umol/L，葡萄糖 5.18 mmol/L，乳酸脱氢酶 192IU/L，钾 4.61 mmol/L，钠 140.8 mmol/L，氯 102.5  mmol/L，钙 2.38 mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间 11.27s，国际标准化比值 0.82，活化部分凝血活酶时间 35.4s，纤维蛋白原 4.69 g/L，D-二聚体 0.38 mg/L。

呼吸道感染八联病原抗体：阴性。

TORCH 全套：巨细胞病毒 IgG、单纯疱疹病毒 1 型 IgG 抗体、细小病毒 B19 IgG 阳性，余阴性。

一般细菌检查：痰液细菌培养阴性。

分枝杆菌检查：结核感染 T 细胞、结核杆菌 DNA、痰找结核杆菌涂片、痰液结核分枝杆菌培养、非结核分枝杆菌阴性。

真菌检查：G 试验、GM 试验、曲霉菌抗体、隐球菌荚膜抗原、痰液真菌培养阴性。 

肿瘤标记物：CA199 82.45U/ml，Cyfra21-1 3.38ng/ml，余阴性。

风湿免疫指标：免疫全套、抗 dsDNA、ANA、ANA 抗体谱、抗心磷脂抗体、ANCA、PR3、MPO 等阴性。

心电图：大致正常。

 

 

 

肺部 CT（2021.04.01）：双肺见多发支气管扩张，以双上肺为著，周围见多发斑片、索条影，边缘模糊，右肺上叶见空洞结节影；左乳 MT 术后改变。

支气管镜（2021.04.08）：左肺支气管粘膜充血，右肺支气管粘膜光滑，双肺支气管管腔通畅，未见肿块，可见大量黄脓痰，予吸净，据影像学检查，予右肺上叶及左肺上叶舌段行肺泡灌洗及刷检。

肺泡灌洗液涂片、纤支镜刷片：未找到瘤细胞。

 

第三部分：mNGS 检测

患者老年女性，慢性病程亚急性加重，主要表现为反复咳嗽、咳痰，既往外院明确诊断支气管扩张，近 3 月来症状加重，查体双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，结合患者病史、查体及诊疗经过，考虑支气管扩张伴感染，常规实验室检测未能发现病原体，经验性抗感染治疗效果欠佳，予完善支气管镜，肺泡灌洗液送检 mNGS。

人源背景

细菌

分枝杆菌

 

第四部分：鉴别诊断

肺真菌感染：患者老年女性，有咳嗽、咳痰，痰量多，痰白量中，质粘稠，不易咳出，有拉丝，肺部 CT 检查提示双肺炎症，右肺上叶可见空洞，故肺部真菌感染不能排除，需结合肺泡灌洗液 GM、二代测序等相关检查以明确。

肺癌：患者老年女性，有咳嗽、咳痰症状，但肺部 CT 未见明显占位性病变，肿瘤标志物未见明显升高，故考虑可能性小。

肺结核：该病多有咳嗽、咳痰、低热、盗汗等结核中毒症状，患者无上述症状，入院后查结核感染 T 细胞、结核杆菌 DNA、痰找结核杆菌涂片阴性，故暂不考虑。

 

第五部分：治疗经过及预后

经验性治疗（2021.04.01-2021.04.10）：头孢他啶、氟康唑抗感染、阿奇霉素调节免疫，效果欠佳；

治疗方案的调整，调整时间及调整后疗效：2021.04.10 肺泡灌洗液 mNGS 检测到鸟型分支杆菌复合体，结合患者有支气管扩张病史，右肺尖可见空洞，根据《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020 年版）》[1]，予调整治疗方案为「阿奇霉素 500 mg/d、利福平 600 mg/d、乙胺丁醇 0.875 g/d、阿米卡星 1 g/d」，3 天后患者咳嗽、咳痰较前明显好转。

 

 

复查 CT（2021.04.19）：双肺阴影部分较前吸收，右肺上叶结节较前稍缩小，空洞较前稍大。

 

案例总结：

支气管扩张症（简称支扩）是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不等的症状。支气管扩张症是国内常见病，却未受到充分重视。

目前支扩与呼吸道感染因果关系尚不明确。既往研究发现 ^[2-4]，铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）的感染或定植与支扩病情发生发展的关系尤为密切；PA 的检出及其毒力基因（pldA、exoU）的存在，会影响支扩的急性加重频率及预后（例如肺功能较差、肺功能下降速度更快、病死率更高）。然而，近年来随着实验室检查方法的不断进步，支扩合并非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）的检出率明显上升。徐金富教授团队研究发现 ^[5]，我国支扩患者 NTM 分离率大约在 11.2%（431/3857），支扩合并 NTM 肺病占 5%（192/3857），它的表现是多种多样的，从影像学表现以上中肺野病灶为主，薄壁小空洞、小结节或条索影占优势；支扩合并 NTM 肺病患者以女性、长期使用免疫抑制剂、居住地在长江以南为主。地域发病的情况有所不同，这或许受气候、湿度影响。

病原学检测结果是临床诊断 NTM 肺病的金标准，然而传统病原微生物检测技术面临着阳性率低、检测周期长等局限性，不能满足临床快速诊断的需求，尤其对那些临床症状及影像学特征不典型、痰抗酸杆菌涂片及培养多次阴性者作用有限，常导致误诊、误治。 mNGS 通过直接测定样本中所有 DNA/RNA 基因组信息即可实现所有病原菌的鉴定及分型，在复杂性、混合性感染疾病的诊治中具有巨大潜力。

总结该例患者诊断与治疗过程：患者老年女性，恶性肿瘤综合治疗后，具有反复咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，肺部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张，常规病原学检测如痰液细菌、真菌培养、结核感染 T 细胞、结核杆菌 DNA、痰涂片、结核、非结核分枝杆菌培养等均为阴性，故初步考虑支气管扩张伴感染（细菌+真菌），予经验性抗感染 10 天效果欠佳，利用 mNGS 确诊为 NTM 肺病，予以抗 NTM 治疗 3d 后患者临床症状明显好转，10d 后复查 CT 示肺部病灶较前吸收。该病例显示，与传统病原微生物检测技术相比，mNGS 具有更高的检测效能，在 NTM 肺病菌种鉴定以及临床诊疗等方面发挥了巨大的作用。

国内的支扩诊治面临较大的挑战，临床上对支扩患者若抗感染效果不佳，需考虑支扩合并 NTM 的可能，应进一步完善菌种分型鉴定予以明确，以免延误诊断及治疗。mNGS 是菌种鉴定分辨率最高的手段，也可用于追踪由 NTM 引起的特定人群中的传播。随着 mNGS 技术的日益普及以及费用的降低，其在 NTM 病的诊断中将发挥越来越大的作用 ^[1]。

 

参考文献：

[1]. 中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(11): 918-946.

[2]. 支气管扩张症专家共识撰写协作组, 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(4): 311-321. 

[3].Y-H Chai, J-F Xu. How does Pseudomonas aeruginosa affect the progression of bronchiectasis? [J]. Clin Microbiol Infect, 2020, 26(3):311-318.

[4].R-G Luo, X-Y Miao, L-L Luo, etal. Presence of pldA and exoU in mucoid Pseudomonas  aeruginosa is associated with high risk of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis patients. [J]. Clin Microbiol Infect, 2019, 25(5):601-606.

[5]. 徐金富, 季晓彬, 范莉超, 等. 支气管扩张症患者合并非结核分枝杆菌肺部感染的临床 分析 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014,37(4): 301-302.