第一部分:病例描述
患者女,62 岁,以「反复咳嗽、咳痰 10 年余,加重 3 月」为主诉入院。10 年来反复咳嗽、咳痰,呈阵发性连声咳,痰白量中,不易咳出,就诊「福州肺科医院」,行相关检查后诊断「支气管扩张伴感染」,予抗感染、化痰等处理后好转但仍反复。近 3 月咳嗽、咳痰加重,呈阵发性连声咳,每次持续约 5 分钟,约半小时后症状反复,咳嗽时伴呼吸困难,痰白量中,不易咳出,有拉丝,多次就诊外院,查「痰液细菌、真菌、结核分枝杆菌培养、结核杆菌 DNA、非结核分枝杆菌阴性;肺部 CT 平扫示:双肺部分支气管扩张伴感染可能,部分增多,部分减少可能,请结合临床;双肺多发小结节,部分增大,部分缩小,建议密切随访」,考虑「支气管扩张伴感染」,予「桉柠蒎、对乙酰半胱氨酸、大蒜素」等治疗后稍好转但仍反复。自发病来,精神、食欲正常,睡眠差,大小便正常,体重 3 月内下降 10 斤。
5 年前因「左乳腺恶性肿瘤」于「福建省肿瘤医院」行手术治疗,术顺,术后规律化疗 8 个疗程(具体不详),现规律口服「阿那曲唑 1 mg qd」。
近期无疫区接触史,无旅行史。
查体:T:36.8℃,P:68 次/分,R:18 次/分,BP:121/63 mmHg,神志清楚,双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。左乳术后改变,右乳形态正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,未及震颤,心界无扩大,律齐,各瓣音区心音正常,未及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛,双下肢无浮肿。
第二部分:常规检测结果、常规病原学检测结果等
血常规:白细胞 6.39×109/L,中性粒细胞% 53.3%,血红蛋白 126 g/L,血小板 307×109/L
C-反应蛋白:1.25 mg/L
降钙素原:0.044ng/ml
血沉:25 mm/h
血生化:总胆红素 8.4umol/L,直接胆红素 2.6umol/L,白蛋白 43.5 g/L,丙氨酸氨基转移酶 19IU/L,天冬氨酸氨基转移酶 20IU/L,甘油三酯 2.40 mmol/L,总胆固醇 5.72 mmol/L,尿素 4.1 mmol/L,肌酐 62umol/L,尿酸 305umol/L,葡萄糖 5.18 mmol/L,乳酸脱氢酶 192IU/L,钾 4.61 mmol/L,钠 140.8 mmol/L,氯 102.5 mmol/L,钙 2.38 mmol/L。
凝血功能:凝血酶原时间 11.27s,国际标准化比值 0.82,活化部分凝血活酶时间 35.4s,纤维蛋白原 4.69 g/L,D-二聚体 0.38 mg/L。
呼吸道感染八联病原抗体:阴性。
TORCH 全套:巨细胞病毒 IgG、单纯疱疹病毒 1 型 IgG 抗体、细小病毒 B19 IgG 阳性,余阴性。
一般细菌检查:痰液细菌培养阴性。
分枝杆菌检查:结核感染 T 细胞、结核杆菌 DNA、痰找结核杆菌涂片、痰液结核分枝杆菌培养、非结核分枝杆菌阴性。
真菌检查:G 试验、GM 试验、曲霉菌抗体、隐球菌荚膜抗原、痰液真菌培养阴性。
肿瘤标记物:CA199 82.45U/ml,Cyfra21-1 3.38ng/ml,余阴性。
风湿免疫指标:免疫全套、抗 dsDNA、ANA、ANA 抗体谱、抗心磷脂抗体、ANCA、PR3、MPO 等阴性。
心电图:大致正常。
肺部 CT(2021.04.01):双肺见多发支气管扩张,以双上肺为著,周围见多发斑片、索条影,边缘模糊,右肺上叶见空洞结节影;左乳 MT 术后改变。
支气管镜(2021.04.08):左肺支气管粘膜充血,右肺支气管粘膜光滑,双肺支气管管腔通畅,未见肿块,可见大量黄脓痰,予吸净,据影像学检查,予右肺上叶及左肺上叶舌段行肺泡灌洗及刷检。
肺泡灌洗液涂片、纤支镜刷片:未找到瘤细胞。
第三部分:mNGS 检测
患者老年女性,慢性病程亚急性加重,主要表现为反复咳嗽、咳痰,既往外院明确诊断支气管扩张,近 3 月来症状加重,查体双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,结合患者病史、查体及诊疗经过,考虑支气管扩张伴感染,常规实验室检测未能发现病原体,经验性抗感染治疗效果欠佳,予完善支气管镜,肺泡灌洗液送检 mNGS。
人源背景
细菌
分枝杆菌
第四部分:鉴别诊断
肺真菌感染:患者老年女性,有咳嗽、咳痰,痰量多,痰白量中,质粘稠,不易咳出,有拉丝,肺部 CT 检查提示双肺炎症,右肺上叶可见空洞,故肺部真菌感染不能排除,需结合肺泡灌洗液 GM、二代测序等相关检查以明确。
肺癌:患者老年女性,有咳嗽、咳痰症状,但肺部 CT 未见明显占位性病变,肿瘤标志物未见明显升高,故考虑可能性小。
肺结核:该病多有咳嗽、咳痰、低热、盗汗等结核中毒症状,患者无上述症状,入院后查结核感染 T 细胞、结核杆菌 DNA、痰找结核杆菌涂片阴性,故暂不考虑。
第五部分:治疗经过及预后
经验性治疗(2021.04.01-2021.04.10):头孢他啶、氟康唑抗感染、阿奇霉素调节免疫,效果欠佳;
治疗方案的调整,调整时间及调整后疗效:2021.04.10 肺泡灌洗液 mNGS 检测到鸟型分支杆菌复合体,结合患者有支气管扩张病史,右肺尖可见空洞,根据《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020 年版)》[1],予调整治疗方案为「阿奇霉素 500 mg/d、利福平 600 mg/d、乙胺丁醇 0.875 g/d、阿米卡星 1 g/d」,3 天后患者咳嗽、咳痰较前明显好转。
复查 CT(2021.04.19):双肺阴影部分较前吸收,右肺上叶结节较前稍缩小,空洞较前稍大。
案例总结:
支气管扩张症(简称支扩)是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染,导致中小支气管反复损伤和(或)阻塞,致使支气管壁结构破坏,引起支气管异常和持久性扩张,临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰和(或)间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不等的症状。支气管扩张症是国内常见病,却未受到充分重视。
目前支扩与呼吸道感染因果关系尚不明确。既往研究发现 [2-4],铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa,PA)的感染或定植与支扩病情发生发展的关系尤为密切;PA 的检出及其毒力基因(pldA、exoU)的存在,会影响支扩的急性加重频率及预后(例如肺功能较差、肺功能下降速度更快、病死率更高)。然而,近年来随着实验室检查方法的不断进步,支扩合并非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)的检出率明显上升。徐金富教授团队研究发现 [5],我国支扩患者 NTM 分离率大约在 11.2%(431/3857),支扩合并 NTM 肺病占 5%(192/3857),它的表现是多种多样的,从影像学表现以上中肺野病灶为主,薄壁小空洞、小结节或条索影占优势;支扩合并 NTM 肺病患者以女性、长期使用免疫抑制剂、居住地在长江以南为主。地域发病的情况有所不同,这或许受气候、湿度影响。
病原学检测结果是临床诊断 NTM 肺病的金标准,然而传统病原微生物检测技术面临着阳性率低、检测周期长等局限性,不能满足临床快速诊断的需求,尤其对那些临床症状及影像学特征不典型、痰抗酸杆菌涂片及培养多次阴性者作用有限,常导致误诊、误治。 mNGS 通过直接测定样本中所有 DNA/RNA 基因组信息即可实现所有病原菌的鉴定及分型,在复杂性、混合性感染疾病的诊治中具有巨大潜力。
总结该例患者诊断与治疗过程:患者老年女性,恶性肿瘤综合治疗后,具有反复咳嗽、咳痰等呼吸系统症状,肺部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张,常规病原学检测如痰液细菌、真菌培养、结核感染 T 细胞、结核杆菌 DNA、痰涂片、结核、非结核分枝杆菌培养等均为阴性,故初步考虑支气管扩张伴感染(细菌+真菌),予经验性抗感染 10 天效果欠佳,利用 mNGS 确诊为 NTM 肺病,予以抗 NTM 治疗 3d 后患者临床症状明显好转,10d 后复查 CT 示肺部病灶较前吸收。该病例显示,与传统病原微生物检测技术相比,mNGS 具有更高的检测效能,在 NTM 肺病菌种鉴定以及临床诊疗等方面发挥了巨大的作用。
国内的支扩诊治面临较大的挑战,临床上对支扩患者若抗感染效果不佳,需考虑支扩合并 NTM 的可能,应进一步完善菌种分型鉴定予以明确,以免延误诊断及治疗。mNGS 是菌种鉴定分辨率最高的手段,也可用于追踪由 NTM 引起的特定人群中的传播。随着 mNGS 技术的日益普及以及费用的降低,其在 NTM 病的诊断中将发挥越来越大的作用 [1]。
参考文献:
[1]. 中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(11): 918-946.
[2]. 支气管扩张症专家共识撰写协作组, 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(4): 311-321.
[3].Y-H Chai, J-F Xu. How does Pseudomonas aeruginosa affect the progression of bronchiectasis? [J]. Clin Microbiol Infect, 2020, 26(3):311-318.
[4].R-G Luo, X-Y Miao, L-L Luo, etal. Presence of pldA and exoU in mucoid Pseudomonas aeruginosa is associated with high risk of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis patients. [J]. Clin Microbiol Infect, 2019, 25(5):601-606.
[5]. 徐金富, 季晓彬, 范莉超, 等. 支气管扩张症患者合并非结核分枝杆菌肺部感染的临床 分析 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014,37(4): 301-302.