第一部分：病例描述
患者女性，46 岁，已婚，汉族，于 2020.12 入院。
主诉：咳嗽、咳痰、气喘 1 月余。
现病史：缘于入院前 1 月余无明显诱因出现咳嗽，为非刺激性咳嗽，夜间明显，伴咳痰，痰量少，色白，尚易咳出，伴活动后气喘，行走 10m 以上及爬 1 层楼即可诱发，休息后可缓解，无畏冷、发热，无胸闷、胸痛，无鼻塞、流涕、咽痛，无午后潮热、夜间盗汗，无咯血，无心悸，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无脱发、口腔溃疡、关节酸痛等不适，曾就诊于当地卫生院，予「阿奇霉素、头孢、茶碱」等药物治疗（具体不详），上述症状稍缓解，但易反复，今为进一步诊治，转诊我院门诊，查胸部 CT：1. 双肺炎症性改变；2. 双肺门、纵隔淋巴结肿大；3. 双侧胸膜增厚。门诊遂拟「肺部感染」收入院。自发病以来，精神较疲乏，睡眠、食欲尚可，大小便如常，体重未见明显改变。
既往史：20 余年前「剖宫产」手术史，余无特殊。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
常规检测结果：
血常规：WBC 4.14×10^9/L，NE 53.1%，HGB 133 g/L，PLT 272×10^9/L;
尿常规、粪常规、肝功能、肾功能：正常
CRP: 37.52 mg/L；PCT：0.152ng/ml；ESR：48 mm/H；IL-6：10.21pg/ml
血气分析：PH 值 7.38，PCO2 44.4 mmHg，PO2 30 mmHg；
ANA：抗核抗体斑点型：1:320；ANCA：阴性
ENA：抗 SSA 抗体：+++；抗 SSB 抗体：+；抗 Ro-52 抗体：+++
胸部 CT：1. 双肺炎症性改变；2. 双肺门、纵隔淋巴结肿大；3. 双侧胸膜增厚。
常规病原学检测结果常规培养、涂片、核酸检测、抗体/抗原检测等
结核感染 T 细胞检测：阴性；
新型冠状病毒抗体（IgM+IgG）: 阴性
传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病毒抗体、梅毒特异抗体）：阴性
抗 EB 病毒早期抗原 IgG：阴性；抗 EB 病毒衣壳抗原抗体 IgG：阳性；
抗 EB 病毒衣壳抗原抗体 IgM：阴性；
九项呼吸道感染病原体 IgM 抗体检测（嗜肺军团菌血清 1 型、肺炎支原体、Q 热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒 1、2、3 IgM 抗体）：阴性
TORCH 全套（单纯疱疹病毒 II 型、巨细胞病毒、风疹病毒、弓形体 IgM 抗体、梅毒特异抗体）：阴性；
痰找细菌、真菌、结核菌：阴性；
痰液分析：口咽部正常菌群生长
肺泡灌洗液找细菌、结核菌、真菌：阴性
肺泡灌洗液真菌免疫荧光：阴性
刷取物找细菌、真菌、结核菌：阴性
气管镜检查共 3 次
第 1 次
操作者：医师 1，灌洗部位：右下叶背段
肺泡灌洗液隐球菌抗原分析：阴性
灌洗液真菌培养：少量新型隐球菌
第 2 次：
操作者：医师 2，灌洗部位：右上叶后段
送 mNGS 检查，结果阴性
第 3 次：
操作者：医师 3，灌洗部位：右下叶背段
肺泡灌洗液隐球菌抗原分析：1:320
灌洗液真菌培养：新型隐球菌
第三部分：mNGS 检测
患者病情进展阶段送检（2021-01-05），标本类型：肺泡灌洗液，送检次数 1 次。
未检出病原菌。
第四部分：鉴别诊断（诊断结果修正）
1、重症肺隐球菌病
2、感染性休克
3、结缔组织病—干燥综合征合并炎症性肌病可能
4、结缔组织病肺间质纤维化
第五部分：治疗经过及预后
患者入院后考虑「肺部感染」，治疗上先后予「莫西沙星→美平+斯沃」抗感染、平喘、止咳、化痰、制酸保胃等处理。患者病原学不明确，经经验性抗感染治疗后，病情无好转，于 2020-12-31 行第 1 次支气管镜检查，未送 mNGS，术后气喘进行性加重，于 2021-01-04 行「气管插管+有创呼吸机辅助通气」并转入 RICU，治疗上继续予「美平+斯沃」抗感染、平喘等处理，加用「纷乐」调节免疫，「丙种球蛋白」冲击治疗等处理。患者病情进展，于 2021-01-05 行第 2 次支气管镜检查，送 mNGS 检测。2021-01-05 当日下午第 1 次支气管镜检查肺泡灌洗液真菌培养回报示少量隐球菌生长，但肺泡灌洗液隐球菌抗原分析阴性；遂于 2021-01-06 行第 3 次支气管镜检查，标本送隐球菌相关检查，同时治疗上加用「大扶康」抗真菌治疗。患者第 2 次支气管镜检查 mNGS 结果阴性，第 3 次支气管镜检查隐球菌荚膜抗原回报阳性（滴度 1：320），考虑患者病情危重，预后欠佳，根据指南调整方案为「两性霉素 B 脂质体-+氟胞嘧啶」抗真菌治疗，并予俯卧位通气。患者病情逐步好转，于 2021-01-09 拔除气管插管，予 BIPAP 呼吸机辅助通气，并转入普通病房，抗生素逐步降阶梯为 「大扶康」抗真菌治疗，后患者病情好转稳定，办理出院，门诊随访治疗。
案例总结：
本病例肺部「新型隐球菌」感染明确，且呈重症肺隐球菌感染，患者病情危重，若未能及时明确致病菌，及时有效施予针对性抗感染治疗，将危及患者生命。但此患者行 mNGS 检测，结果为阴性，需引起临床医生及实验室的重视。综合分析该患者临床资料可见该患者共行 3 次支气管镜检查，但 3 次检查的操作者均不同，行 BAL 部位不尽相同，得到的检验结果不尽相同。分析原因可能跟操作者掌握的 BAL 技术及跟 BAL 的部位选择有关系。mNGS 检测项目目前费用仍高昂，临床上较难做到多次送检以求病原菌检出率，故检测标本的收集至关重要，对于支气管镜肺泡灌洗液标本，临床上应由操作技术娴熟的医生操作，结合胸部 CT 结果、不同肺段灌洗的特点，选择合适的肺泡灌洗肺段。
