第一部分：病例描述

杨 xx，男性，63 岁，既往有 30 余年吸烟史，约 1.5 包/天，已戒 10 年。

患者以「反复咳、痰、喘 11 年余，加剧伴发热 1 周。」为主诉入院。

缘于入院前 11 年余前无明显诱因出现反复阵发性咳嗽，咳少量白色痰，晨起明显，好发于冬春季节，每年发作时间大于 3 个月，伴活动后气促、胸闷，开始在劳累或负重时出现，逐渐加剧，近年来爬 2-3 楼或平路行走 100 米可出现气促、胸闷，休息后可缓解，无长期午后低热、盗汗，无咯血，无长期反复鼻痒、喷嚏，多次就诊当地医院予相关治疗（具体不详）后症状可好转。

20 余天前出现咳嗽、咳痰加剧，咳较多黄白痰，不易咳出，气促、胸闷较前加重，稍活动后即可出现，伴发热，体温波动于 38.0℃，入住我院（2020.04.19-2020.05.02），完善相关检查后诊断为「1. 慢性阻塞性肺病急性加重 2. 多发肺大泡 3. 右肺上叶结节 4. 高钾血症 5. 混合性 高脂血症 6. 肝血管瘤 7. 右肾小结石 8. 前列腺增生并钙化 9. 结节性甲状腺肿」，予治疗上予头孢噻肟钠+左氧氟沙星抗感染、甲强龙抗炎平喘辅以抑酸保胃、止咳化痰等处理，患者偶有咳嗽，偶咳少量白痰，尚可咳出，稍感活动后气促、胸闷，无畏冷、发热，但复查肺部 CT 提示右肺下叶后基底段炎症较前吸收，右肺下叶背段病灶较前明显，因患者要求予办理出院。但是出院后患者很快出现咳嗽、咳痰加剧，咳较多黄白痰，不易咳出，气促、胸闷较前加重，稍活动后即可出现，伴发热，体温波动于 38.2℃，无畏冷、寒战，伴腹胀、纳差，无腹痛、恶心、呕吐，无鼻塞、流涕，无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，随后就诊于当地卫生院，予静脉点滴及口服药物治疗（具体不详），上述症状无明显改善，今为进一步诊治就诊我院，门诊拟「慢性阻塞性肺病急性加重」收入院。此次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

2020-04-19 肺部 CT 平扫:1. 肺气肿伴多发肺大泡形成；右肺上叶尖段陈旧性病灶；右肺中叶及双肺下叶炎性病变（右下肺为甚且较前明显）；建议随访复查。2. 扫及甲状腺左侧叶低密度小结节，请结合临床彩超等检查。3. 扫及骨质退行性变；胸 11 椎体楔形改变。 

2020-04-28 肺部 CT 平扫 1. 肺气肿伴多发肺大泡形成；右肺上叶尖段陈旧性病灶；右肺下叶后基底段炎症较前吸收，右肺下叶背段病灶较前明显，右肺中叶及左肺下叶炎性较前相仿；建议随访复查。 2. 扫及甲状腺左侧叶低密度小结节，请结合临床彩超等检查。 3. 扫及骨质退行性变；胸 11 椎体楔形改变。

T:38.8℃，P:114 次/分，R:26 次/分，BP:98/52 mmHg。神志清楚，胸廓呈桶状，双肺呼吸运动减弱，肋间隙增宽，双肺触诊语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，听诊呼吸规整，呼吸音低，右下肺可闻及湿性啰音，无哮鸣音。心律尚齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿.

2020-05-09 血气分析: 二氧化碳分压 33.80 mmHg, 氧分压 59.90 mmHg, 酸碱度 7.44, 全血细胞计数六分类+CRP: 中性粒细胞比率 89.7%, 白细胞计数 * 20.25*109/L, 中性粒细胞计数 18.16*109/L, 全血 C-反应蛋白 165.52 mg/L, 血沉:70mm/h, 降钙素原（PCT）:0.530ng/ml。肺部 CT:1. 肺气肿伴多发肺大泡形成；双肺炎症，较前增多（右肺下叶明显、部分实变，间质性炎症改变），建议治疗复查。2. 右肺上叶尖段陈旧性病灶。3. 扫及骨质退行性变；胸 11 椎体楔形改变。

痰液结核菌涂片检查、肺炎支原体血清学试验阴性

OB+粪便常规、尿常规、B 型钠尿肽 (BNP)、甲功三项、肿瘤标志物正常；

凝血筛查+D-D: 纤维蛋白原 4.73 g/L,D-二聚体测定 2.110 mg/L, 常规生化全套检查: 总蛋白 * 48.8 g/L, 白蛋白 * 24.4 g/L, 钾 * 3.25 mmol/L, 尿素 * 10.4 mmol/L,

常规心电图检查: 窦性心动过速部分 T 波改变（请结合临床）。痰液结核分枝杆菌 (TB) 核酸检测、真菌 D-葡聚糖检测 (G 试验) 正常 (外) 曲霉菌抗原 (GM 试验): 阴性

2020-05-13 肺泡灌洗液常规检测: 肺泡灌洗液有核细胞计数 120*106/L, 肺泡灌洗液巨噬细胞比率 40%, 肺泡灌洗液中性粒细胞比率 40%, 肺泡灌洗液淋巴细胞比率 18%, 肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞比率 2%, 痰液结核菌涂片检查、(外) 曲霉菌抗原 (GM 试验) 阴性。肺泡灌洗液抗酸涂片检测阴性。

病原微生物高通量检测报告：牙龈卟啉单胞菌感染（序列数 113），建议使用甲硝唑治疗。

2020-05-23 肺部 CT:1. 肺气肿伴多发肺大疱形成；双肺炎症 (较前部分吸收）伴右侧胸腔包裹性积液，较前增多（右肺下叶明显、部分实变），建议治疗复查。2. 右肺上叶尖段陈旧性病灶，较前相仿。3. 扫及骨质退行性变；胸 11 椎体楔形改变。

复查全血细胞计数六分类+CRP: 中性粒细胞比率 82.7%, 白细胞计数 * 11.13*109/L, 中性粒细胞计数 9.20*109/L, 血红蛋白浓度 * 124 g/L, 血小板计数 * 530*109/L, 全血 C-反应蛋白 16.57 mg/L

2020-05-26 全血细胞计数六分类+CRP: 白细胞计数 * 10.20*109/L, 中性粒细胞计数 7.64*109/L, 血红蛋白浓度 * 127 g/L, 血小板计数 * 491*109/L, 全血 C-反应蛋白 <0.80 mg/L, 患者复查血常规提示 CRP 正常，血沉下降，诉咳嗽、咳痰等症状改善

2020.06.06 肺部 CT 示：1. 肺气肿伴多发肺大疱形成；双肺炎症 (部分较前吸收）伴双侧胸腔少量积液（右侧部分呈包裹状，较前减少），建议继续治疗复查除外合并占位。 2. 右肺上叶尖段陈旧性病灶，较前相仿。 3. 扫及骨质退行性变；胸 11 椎体楔形改变。 4. 扫及甲状腺左侧叶低密度小结节，请结合相关检查。

第三部分：mNGS 检测

送检时机：患者病情反复发作，考虑有其他不明治病菌

外送肺组织病原体微生物高通量检测报告：

牙龈卟啉单胞菌感染（序列数 113），建议使用甲硝唑治疗 。       

第四阶段：鉴别诊断 & 第五部分：治疗经过及预后

入院后予「美罗培南」经验性抗感染、化痰、抗炎平喘、舒张支气管、保胃等治疗；因患者症状无好转，仍有发热，且体温有上升趋势，于 05.11 加用莫西沙星加强抗感染治疗；并于 05.13 行电子支气管镜检查，镜下见大量粘稠脓性分泌物，结合病原微生物高通量检测结果，05.16 予加用「奥硝唑」抗菌治疗。

5 月 23 日患者复查肺部平扫提示肺部炎症较前吸收，伴右侧包裹性积液，但患者症状明显好转，体温降至正常，继续予美罗培南+奥硝唑抗感染治疗，05 月 26 日, 患者复查血常规提示 CRP 正常，血沉下降，诉咳嗽、咳痰等症状改善，05.26 予停用「美罗培南」，降阶梯为「头孢他啶」抗感染。患者症状明显改善，于 06.09 办理出院。

案例总结：

COPD 急性加重期感染的微生物主要是细菌或病毒。灌洗液的细胞学检查能真实地反映肺泡结构中的炎性和效应细胞的类型与数目。因此如遇类似疾病，可以尽早送 NGS 检测，明确具体病原菌，从而更好更快的对症治疗，缓解患者病情。