一、 病例描述
患者信息：患者中年男性， 58 岁，技术人员，辽宁人。
主诉：确诊淋巴瘤 2 年余，为求化疗。
现病史：患者 2 年余前因皮肤肿块，行活检病理示结外 NK/T 细胞淋巴瘤，行 PET-CT、骨穿等检查后，行 P+GEMOX 方案化疗 3 次，皮肤肿块明显缩小。并于 2018.06.12 及 06.13 行干细胞采集，过程顺利。后再次予 3 次 P+GEMOX 方案化疗，2018 年 7 月-8 月行放疗 25fx，过程顺利。1 年前患者左眼出现肿物，在眼科行手术治疗，病理示 EBV 相关 T/NK 细胞淋巴瘤，考虑淋巴瘤复发。予 5 次 GDP 方案化疗，过程顺利。2020-06-29、2020-07-07 行腰椎穿刺术+鞘膜内化疗药物注射，过程顺利。2020-09-14 门诊复查 PET/CT 提示淋巴瘤复发，于 2020-09-18 开始改予 MTX+DXM 方案化疗。患者 2020-10-10 行腰椎穿刺术＋鞘内注射，头颅 MR 提示原发病复发，诊断中枢神经系统恶性肿瘤，2020.10.12 开始行 PD-1 免疫治疗，过程顺利。4 月前患者因左眼肿胀，全身皮肤散在皮疹于 2020-10-31、2020-11-26 开始予 CHOP 方案化疗联合替雷利珠单抗治疗，过程顺利。2020-12-11 开始予美罗华化疗，后患者再次出现淋巴结肿大，于 2020-12-16 开始予 AG 方案化疗，2020-12-24 予替雷利珠单抗治疗，化疗不到 20 天，患者再次出现淋巴结肿大等，于 2021-01-07 予 CHOP-E 方案化疗联合西达苯胺 *2 周，2021-1-14 继续信迪利单抗治疗，患者化疗后淋巴结明显缩小。2021-1-27 因患者淋巴结较前又增大，眼睛肿胀，诊断外周 T 细胞淋巴瘤 (复发/难治) 收住入院，予 2 次 hyper-CVAD A 方案化疗. 现患者一般情况可，为求移植，门诊拟「外周 T 细胞淋巴瘤 (复发/难治)、中枢神经系统恶性肿瘤」收住。
既往史：2020-03-04 于我院行:(左) 眼眶病损切除术;(左) 结膜病损切除术；
二、常规检测结果、常规病原体检测结果等（4.7-4.14）
血常规
|
日期 |
WBC |
Hb |
PLT |
|
4.7 |
0.4X10^9/L |
68 |
15X10^9/L |
|
4.8 |
0.93 X10^9/L |
68 |
12X10^9/L |
|
4.9 |
1.65X10^9/L |
63 |
13X10^9/L |
|
4.10 |
2.60X10^9/L |
62 |
17X10^9/L |
|
4.11 |
5.28X10^9/L |
77 |
25X10^9/L |
|
4.12 |
14.29X10^9/L |
79 |
36X10^9/L |
|
4.13 |
3.23 X10^9/L |
59 |
17X10^9/L |
|
4.14 |
4.04 X10^9/L |
74 |
26X10^9/L |
炎症指标
|
日期 |
4.7 |
4.8 |
4.9 |
4.12 |
4.13 |
4.14 |
|
CRP |
125mg/L |
71mg/L |
117mg/L |
66.3mg/L |
45.6mg/L |
28.3mg/L |
|
PCT |
0.24ng/ml |
0.14ng/ml |
0.09ng/ml |
0.86ng/ml |
0.64ng/ml |
0.27ng/ml |
血气分析
|
日期 |
血液酸碱度 |
二氧化碳分压 |
氧分压 |
剩余碱 |
碳酸氢根 |
肺泡-动脉氧分压差 |
乳酸 |
|
4.9 |
7.526 |
35.4mmHg |
134mmHg |
6.1mmol/L |
29.1mmol/L |
266.8mmHg |
0.9mmol/L |
|
4.10 |
7.540 |
35.8mmHg |
45.1mmHg |
7.6mmol/L |
30.6mmol/L |
355.8mmHg |
1.7mmol/L |
影像学分析
4.10 胸腹部片：床旁胸片：两肺多发炎性感染灶；右侧胸腔少量积液可能；导管位置如上述；床头腹部平片未见 X 线病征
4.11 胸片：床旁胸片：两肺多发炎性感染灶；导管位置如上述
4.12 胸片：提示两肺多发感染渗出，较前片变化不明显；深静脉置管术后
4.13 胸片：提示两肺多发感染渗出；置管术后
4.14 胸片：提示两肺多发感染，较前 2021-4-13 大致相仿；导管位置如上述
4.7CT：两肺多发感染，建议治疗后复查；纵隔散在淋巴结显示；两侧胸腔少量积液；左肝散在囊肿；脾大
4.14CT：提示右侧颞枕叶、左侧额顶颞叶大面积脑梗死，右侧丘脑梗死；副鼻窦及两侧中耳乳突炎；两肺弥漫感染，较前进展；两侧胸腔少量积液；左肝散在囊肿；脾大
4.12B 超：两侧髂静脉无明显异常发现
4.12B 超：左侧小腿肌间静脉血栓形成；两侧下肢大动脉无明显异常发现
4.14B 超：两侧髂静脉无明显异常发现
4.14B 超：左侧小腿肌间静脉血栓形成；两侧下肢大动脉无明显异常发现
常规培养
血培养：培养 6 天无细菌及真菌生长
厌氧菌培养：培养 6 天无厌氧菌生长
GM 试验：阴性
三、 mNGS 检测
|
送检次数 |
标本类型 |
人源指数 |
耐药基因 |
检出病原体 |
序列数 |
相对丰度 |
病原指数 |
|
第一次 （4.7） |
外周血 |
24036.98 |
未检出 |
耶氏肺孢子菌 |
636 |
69.06% |
8886.23 |
|
|
|
|
|
人疱疹病毒5型（CMV） |
25 |
2.71% |
4289.86 |
|
|
|
|
|
人疱疹病毒4型（EB病毒） |
185 |
20.09% |
7112.14 |
|
|
|
|
|
人多瘤病毒1型（BK多瘤病毒） |
8 |
0.87% |
2794.79 |
|
|
|
|
|
人疱疹病毒7型 |
1 |
0.11% |
801.09 |
|
第二次 （4.10） |
外周血 |
25817.23 |
未检出 |
耶氏肺孢子菌 |
278 |
93.92% |
12243.3 |
|
|
|
|
|
人疱疹病毒4型（EB病毒） |
7 |
2.37% |
6943.19 |
|
|
|
|
|
人疱疹病毒5型（CMV） |
1 |
0.34% |
4204.52 |
|
第三次 （4.13） |
肺泡灌洗液 |
32662.93 |
未检出 |
溶血葡萄球菌 |
115 |
8.96% |
16555.51 |
|
|
|
|
|
脓肿分枝杆菌 |
1 |
0.12% |
12848.47 |
|
|
|
|
|
耶氏肺孢子菌 |
1143 |
89.02% |
19868.62 |
四、诊断
自体造血干细胞移植
卡氏肺孢子菌肺炎
肺真菌感染
肺部重症感染
外周 T 细胞淋巴瘤
NK/T-细胞淋巴瘤
中枢神经系统恶性肿瘤
五、 治疗经过及预后
患者移植+3 天（4.1）出现高热，体温最高为 38.50℃，CPR 24.30 mg/L，予抽血培养，乐松 1#，补液，考虑有革兰氏阴性菌感染，予停用特治星针 4.5 g ivgtt q8 h，改为泰能针 1 支 ivgtt q8 h 抗感染治疗。移植+4d（4.2），患者仍持续行高热，加用万古霉素针 1 g ivgtt q12 h 覆盖革兰氏阳性菌抗感染。移植+5d（4.3），患者血象示粒细胞减少，持续高热，疑似有真菌感染，予加用科赛斯 70 mg ivgtt qd 抗真菌治疗。患者随后 3 天仍持续高热，4.6 予查肺部 CT 及外送 mNGS 病原菌检查，4.7 肺部 CT 及各项结果回报，结合患者病史、临床症状，诊断考虑肺部混合感染（真菌、卡氏肺、细菌），4.8 予停用万古霉素，加用 SMZ1.92 g tid 治疗卡肺，余治疗上继续予泰能+科赛斯抗感染治疗，4.9 根据 mNGS 回报，予停用泰能，加用美罗培南针 (海正美特)1 g iv-vp q6 h+伏立康唑针 (威凡)0.2 g ivgtt q12 h ，余治疗上予科赛斯等对症支持治疗，4.10 患者病情加重，再予外送 mNGS，患者鼻导管+面罩吸氧下氧饱和仅维持在 82-85% 左右，最低曾降至 75%，转入 RICU 继续治疗，4.11mNGS 结果回报后，继续维持美罗培南+科赛斯+伏立康唑+SMZ 抗感染治疗，4.12 予行床旁支气管镜取支气管肺泡灌洗液送 mNGS，4.13 根据结果回报，仍维持美罗培南+科赛斯+伏立康唑+SMZ 抗感染治疗。目前患者肺部感染控制较前好转。
六、 案例总结
患者为自体造血干细胞移植后，粒缺后感染，先后予特治星、泰能、万古霉素、科赛斯抗感染治疗，4.8 根据 CT 结果及各项结果，考虑卡肺，予停用万古霉素，加用 SMZ1.92 g tid 治疗卡肺，根据 4.9 的 mNGS 结果，予停用泰能，改为 SMZ+美罗培南 +科赛斯+伏立康唑治疗，随后两次 mNGS 回报结果，均符合目前临床抗感染治疗方案。
根据 mNGS 的结果，更能便于临床抗感染治疗方案的制定及调整。
