第一部分：病例描述
患者，男，51 岁，因『间断胸痛、咳嗽 5 月余』于 2020 年 9 月 21 日进入我院呼吸内科科治疗。患者曾于 2020 年 3 月 26 日因『胸痛 3 天』进入我院呼吸内科科治疗，查体：咽不红，双侧扁桃体不大，表浅淋巴结不大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。结合病史、体格检查、辅助检查临床诊断为「病毒性肺炎，支气管扩张」，予以以抗感染（莫西沙星）、抗病毒（阿比多尔）及对症支持治疗，住院 12 天，胸痛、胸闷、气促、咳嗽等症状减轻出院。
体格检查：神志清楚，咽无充血，双侧扁桃体不大，表浅淋巴结未及肿大，右肺呼吸音稍减弱，未闻及干湿啰音，心界不大，心音可，律齐，无杂音。
既往史：2016 年急性肾功能不全史；无高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、肝炎病史；有参麦过敏史。发病以来，食欲减退，精神稍差。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
患者 3 月 21 日入院后查血常规，中性细胞比率稍高（78.5%, 正常范围：40%-75%），淋巴细胞比率稍低（14.70%, 正常范围：40%-75%）。白介素 6 (interleukin- 6，IL-6) 28.68 pg/ml(参考范围：< 7pg/ml)；肝肾功能、凝血功能、血沉、呼吸道病毒九项无明显异常，新型冠状病毒核酸检测阴性。4 月起，患者血沉开始升高（表 1）。8 月 13 日查抗可溶性抗原 (Extractable nucler antigen, ENA )、免疫全套无明显异常。患者病程中血常规指标变化详见表 1。
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Reference range |
Mar-26 |
Mar-27 |
Apr-3 |
Apr-24 |
Aug-18 |
Aug-29 |
Sep-23 |
|
|
WBC(×109/L) |
3.5-9.5 |
8.02 |
6.76 |
5.57 |
5.16 |
10.54 |
7.54 |
6.02 |
|
NEU#(×109/L) |
1.8-6.3 |
6.29 |
5.36 |
3.98 |
3.61 |
9.42 |
5.87 |
4.45 |
|
NEU% |
40-75 |
78.50 |
79.20 |
71.40 |
69.90 |
89.30 |
77.90 |
74.00 |
|
LYM#(×109/L) |
1.1-3.2 |
1.18 |
0.83 |
0.84 |
0.68 |
0.67 |
1.13 |
0.83 |
|
LYM% |
20-50 |
14.70 |
12.30 |
16.90 |
13.20 |
6.40 |
15.00 |
13.80 |
|
CRP(mg/L) |
≤6 |
9.99 |
11.32 |
5.15 |
8.96 |
35.08 |
5.77 |
35.94 |
|
ESR(mm/h) |
0-20 |
- |
11 |
68.2 |
- |
56 |
30 |
45 |
首次入院胸部 X 线计算机断层摄影（computed tomography, CT）（图 1.A）提示双肺感染性病变，双肺见多发斑片状磨玻璃影，边缘模糊，以右下肺病灶较为明显，双侧胸膜增厚黏连。患者出院后反复胸痛不适，4 月 23 日再次入院，复查胸部 CT（图 1.B）提示：双肺见多发斑片状及条片状高密度灶，部分病灶边缘模糊，右肺下叶病灶较前稍增大，右肺上叶前段新增小片状磨玻璃密度灶，左肺下叶病灶体积稍缩小。
病原学检查：4 月 24 日组织革兰染色找细菌、真菌：未找到细菌、真菌菌丝及孢子；组织培养（普通细菌、厌氧菌、真菌）：无细菌生长。
第三部分：mNGS 检测
患者因『胸痛不适，伴活动后胸闷气短』，多次入院治疗，效果欠佳。9 月 3 日通过 NGS 检测其肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）（表 2），结合病史、临床表现、辅助检查结果，确诊为毛霉菌病。患者于 2020 年 9 月 21 日进入我院继续治疗。
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属（Genus） |
种（Species） |
||||
|
名称 |
序列数 |
相对丰度% |
名称 |
序列数 |
相对丰度% |
|
诺卡菌属 |
1 |
0.20 |
奶牛乳房炎性诺卡氏菌 |
1 |
0.20 |
|
Q index(校正人源背景后该微生物的含量) |
Q index 在同类样本中的分布 |
||||
|
7479.58,高于6.93%的同类样本 |
低 |
||||
|
横梗霉属 |
264 |
53.77 |
总状横梗霉 |
260. |
52.95 |
|
Q index(校正人源背景后该微生物的含量) |
Q index 在同类样本中的分布 |
||||
|
-- |
-- |
||||
|
小克银汉霉属 |
4 |
0.82 |
灰色小克银汉霉 |
4 |
0.82 |
|
Q index(校正人源背景后该微生物的含量) |
Q index 在同类样本中的分布 |
||||
|
-- |
-- |
||||
|
葡萄球菌属 |
25 |
5.09 |
表皮葡萄球菌 |
24 |
4.89 |
|
卟啉单胞菌属 |
31 |
6.31 |
牙龈卟啉单胞菌 |
30 |
6.11 |
第四部分：鉴别诊断
病毒性肺炎
第五部分：治疗经过及预后
患者于 2020 年 9 月 21 日转入我院继续治疗，根据患者病史、临床表现，NGS、CT 等检查结果，考虑患者为肺部真菌感染，病原菌为总状横梗霉菌，使用两性霉素 B 抗真菌治疗，剂量：30 mg/10 h 静脉泵入。住院期间多次查血钾偏低，尿素、肌酐增高（表 2），行补钾、护肾等对症治疗。10 月 12 日复查胸部 CT 示大部分病灶范围缩小，右上肺空洞减小（图 1F），患者咳嗽、胸闷等症状缓解，两性霉素 B 已使用到 1.05 g，停用该药，后出院。
案例总结：
侵袭性真菌病的诊断通常依赖于真菌培养和活组织检查，但是其阳性率较低，经常使毛霉菌病患者错过最佳治疗时间 [11]. 尸检对临床治疗来说，为时已晚 [12, 13]。G 试验是临床检测真菌抗原的常规方法 [14]，但毛霉菌不产生抗原物质，故 G 试验对毛霉菌诊断无帮助。对于侵入性真菌感染的诊断，真菌培养（传统的「金标准」）检测周期长，阳性率较低；G 试验和 GM 试验的结果缺乏特异性，灵敏度较差。本例患者在发病初期行组织真菌荧光染色、组织培养、组织革兰染色，结果均为阴性，未能明确感染的病原体。相比传统基因检测方法，NGS 检测具有明显的技术优势和广泛的临床用途。NGS 可以一次性产生覆盖基因组特定区域（从数个基因到数百个基因以至全外显子组或全基因组）的高通量测序数据 [15]，可以同时检测多种细菌、病毒、真菌或寄生虫的 DNA/RNA 序列，且准确率高 [16]。NGS 检测的费用较高，但对比传统检测方法，单个基因单个位点的平均检测费用更低，大部分患者可负担 [17]。NGS 灵敏度高，有助于未知病原体的检出，优于传统临床检验所用方法 [18]。NGS 可以提供直接的线索，准确诊断复杂感染 [19]。考虑到毛霉菌病的高死亡率，对于不明原因重症肺炎，可将 NGS 作为常规检测 [20]。在本案例中，患者为湖北天门人，于 2020 年 3 月出现右侧胸痛，运动后疼痛加重，气促明显，无头痛发热，无咳嗽咳痰。时值新型冠状病毒肺炎流行，患者为湖北医务工作者，胸部 CT 示感染性病变（图 1A），根据病史、临床表现及 CT 检查结果，行抗病毒、抗感染治疗，疗效欠佳。患者后因「胸痛」多次住院，根据患者的病情，给予多种抗感染治疗方案，患者病情均无明显改善，并于 8 月加重, 出现磨玻璃影及胸腔积液（图 1D），胸痛不适加重，伴活动后胸闷气短。利用 NGS 检测其 BALF，结果提示总状横梗霉菌感染，临床考虑毛霉菌病，选择两性霉素 B 治疗后，患者双肺病灶减小（图 1F），胸痛症状减轻，咳嗽完全缓解，疗效明显。两性霉素 B 可导致药物性低钾，肾脏损害，患者住院期间多次查血钾偏低，尿素、肌酐增高（表 2），提示临床应定期检测患者电解质、肾功能变化情况，注意补钾、护肾。
由于毛霉菌病发病急、进展快、病死率极高，早期诊断和选择敏感抗真菌药物治疗是获得良好预后的关键 [21][21]。本文报告了一例通过 NGS 检测确定不明原因肺部感染患者的病原体（总状横梗霉菌），并根据 NGS 检测报告调整其治疗方案，取得较好疗效。由于侵入性真菌感染的诊断困难，对于不明原因肺炎患者 (特别是高度怀疑毛霉菌病患者)，NGS 应成为常规检测手段。临床可根据 NGS 结果，结合其他检查结果，确定实际感染病原体，选用敏感药物，提高毛霉菌病的治愈率。总之，NGS 可以为临床对侵袭性真菌病做出准确快速的病原学诊断，为临床提供治疗依据。
