第一部分：病例描述

主诉：

女性患者，88 岁，以「反复尿频、尿失禁 3 个月，发热 3 天」为主诉入院。

现病史：

患者 3 个月前无明显诱因出现尿频、尿失禁，平素佩戴尿不湿，无尿血，无发热。5 天前开始出现乏力，后监测体温 37.5-38.5℃，遂就诊于瓦房店市中心医院，考虑急性肾盂肾炎合并尿潴留，给予头孢地嗪钠治疗，反复发热伴寒战，遂转大连市中心医院进一步诊治，抗生素方案更换为美罗培南+利奈唑胺+氟康唑，辅以增强免疫、改善心功能及基础病治疗，仍间断发热，最高体温 39.4℃，完善血尿 NGS 后报阳。今为进一步治疗，前来我院，以「急性肾盂肾炎、肾结石、伯氏考克斯氏体感染」收住院。起病以来，患者夜寐一般，胃纳差，近 2 天有改善，体重稍减轻。 

既往史：

糖尿病病史 18 年，平素应诺和达胰岛素晚 1 次 26 单位，口服二甲双胍，应用利拉鲁肽 1.2 mg 日 1 次。

曾有外伤史，11 年前因外伤致「左侧股骨颈骨折」并手术治疗，曾有手术史，10 年前行右膝关节置换术。

入院查体：

体温：36.5℃ 脉搏：59 次/分 呼吸：21 次/分 血压：113/46 mmHg 。神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，对答切题。 无明显黄染、贫血貌、瘀斑、皮疹。 神清，问答合理，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及瓣膜杂音，腹膨隆, 腹软无压痛，双肾叩击痛，双下肢无水肿。

辅助检查：

外院：泌尿系超声（床旁): 右肾结石。超声 [肝 胆 脾 胰]（床旁): 脂肪肝，胆囊壁略增厚。

心脏超声（床旁):1. 左房大 2. 左室收缩功能：正常；左室舒张功能：Ⅰ级。

超声 [颈动脉+椎动脉 (床旁)]: 双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块。超声 [双下肢动脉和静脉（床旁）]: 双下肢动脉硬化伴斑块形成。双下肢腘静脉血流淤滞。超声 [胸水（床旁）]: 床旁超声，患者体位受限，平卧位探查，各切面显示欠清: 双侧胸腔未见明显积液。

肺、全腹 CT（6.26 日）: 检查所见：1、左肺尖小结节样影。2、双肺散在粟粒，微结节，部分为钙化。3、左肺下舌段条片灶，考虑炎症或肺膨胀不全。4、双肺下叶轻度间质性并坠积性改变。5、主动脉及冠脉硬化，肺动脉高压。6、胆囊颈部高密度灶，直径约 0.6 cm，倾向小结石。7、右肾盏多个高密度灶，考虑结石。8、膀胱导尿术。9、左侧附件区钙化灶。

冠状动脉,CTA（6.27 日）冠状动脉硬化： 1）LAD 近段轻度狭窄；2）D3 起始处中-重度狭窄（必要时请结合 DSA 进一步检查）；3）RA 近段及中段局限性轻微狭窄。请结合临床，随诊。化验： 

血培养：立克次氏体，无药敏。

尿 Rt-急：尿蛋白 * 2+(1.0)g/l，潜血 * 3+(7.5)mg/l，尿亚硝酸盐 * -，白细胞 (高倍视野) 11.2/HP，红细胞 (高倍视野）95.7/HP。 

C-反应蛋白 60.66 mg/L。

血 Rt（急）：白细胞计数 * 4.20*10^9/L，中性粒细胞百分数 63.1%，淋巴细胞百分数 21.7%，血红蛋白 * 119 G/L，血小板计数 * 135*10^9/L。

入院诊断：

1. 入院初步诊断（2021-06-28）：

1、急性肾盂肾炎；2、尿潴留；3、糖尿病神经源性膀胱炎；4、肾结石 (右侧)；5、2 型糖尿病；6、胆囊结石；7、胆囊息肉；8、脂肪肝；9、腔隙性脑梗死 (多发)

2. 入科诊断（2021-06-28）：

1、急性肾盂肾炎；2、尿潴留；3、糖尿病神经源性膀胱炎；4、肾结石 (右侧)；5、2 型糖尿病；6、胆囊结石；7、胆囊息肉；8、脂肪肝；9、腔隙性脑梗死 (多发)

 

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

1. 入院检查（2021-06-28）：

尿常规：比重 1.013， 酸碱度 6.0， 白细胞 阳性 (+)↑， 葡萄糖 阳性 (++++)↑， 潜血阳性 (+++)↑，降钙素原 0.49ng/mL

血气分析：酸碱度 7.43，氧分压 13.70kpa，二氧化碳分压 4.50↓kpa，标准碳酸氢根 23.3 mmol/L，标准剩余碱 -1.7 mmol/L，钾 3.50 mmol/L，氯 108.0↑mmol/L，钙离子 1.130↓mmol/L，乳酸 1.8↑mmol/L，钠 135.0 mmol/L

心肌酶：CK-MB 质量 1.1ng/mL，肌红蛋白 (MYO) 20.4ng/mL，高敏肌钙蛋白 I 6.2pg/mL，B 型钠尿肽 114.0↑pg/mL

生化：前白蛋白 98↓mg/L，谷丙转氨酶 85↑IU/L，谷草转氨酶 41↑IU/L，白蛋白 31↓g/L，肌酐 63μmol/L，钾 3.60 mmol/L，钙 2.07↓mmol/L，磷 0.69↓mmol/L，镁 0.91 mmol/L，腺苷脱氨酶 48U/L↑，糖 10.0 mmol/l↑，前白蛋白 98 mg/l↓谷丙转氨酶 85U/L↑，谷草转氨酶 41U/L↑，碱性磷酸酶 64IU/L，γ-谷氨酰转肽酶 89IU/L，胆汁酸 6.8umol/l，甘胆酸 2.3ug/ml，总胆红素 9.4umol/l，直接胆红素 1.9umol/l，总蛋白 55 g/l↓，白蛋白 31 g/l↓，白球比例 1.29，尿素 4.6 mmol/l，肌酐 63umol/l，尿酸 239umol/l，胱抑素 C 1.32 mg/l↑，估算的肾小球滤过率 80.2 ml/min，钠 136 mmol/l，钾 3.60 mmol/l，氯 106 mmol/l，碳酸氢盐 23 mmol/l，钙 2.07 mmol/l↓。

尿干化学检测：酸碱度 6.5，白细胞阳性（+），亚硝酸盐阴性，蛋白质阳性（++），酮体阴性，尿胆元阴性，胆红素阴性，葡萄糖阳性（+），潜血阳性（+++）。

免疫：三碘甲状腺原氨酸 (T3 )0.69nmol/l↓，甲状腺素 (T4) 68.00nmol/l，游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3 )2.42pmol/l↓，游离甲状腺癌素（FT4）10.75pmol/l，促甲状腺素（TSH）1.7uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体 14.5IU/ml，甲状腺过氧化物抗体 15.1 IU/ml。

传统病原学检测结果：痰涂片见阳性球菌、阴性杆菌；痰液培养出白假丝酵母；血培养（厌氧）：培养 5 天厌氧菌未生长；血培养（需氧）：培养 5 天细菌真菌未生长。

影像学:

2021-06-29   CT

2. 入科检查（2021-06-30）：

降钙素原 0.22ng/mL

血常规：白细胞计数 3.24↓×109/L，中性粒细胞 % 55.9%，淋巴细胞 % 28.8%，血红蛋白 107↓g/L，血小板计数 210×109/L，C-反应蛋白 (快速法) 17↑mg/L

血气分析：酸碱度 7.38，氧分压 13.10kpa，二氧化碳分压 5.42kpa，标准碳酸氢根 23.3 mmol/L，标准剩余碱 -1.2 mmol/L，钾 3.50 mmol/L，氯 110.0↑mmol/L，钙离子 1.210 mmol/L，乳酸 2.9↑mmol/L，钠 140.0 mmol/L

心肌酶：B 型钠尿肽 92.0pg/mL，CK-MB 质量 1.0ng/mL，肌红蛋白 (MYO) 18.6ng/mL，高敏肌钙蛋白 I 3.3pg/mL

生化：糖 10.5↑mmol/L，前白蛋白 129↓mg/L，谷丙转氨酶 85↑IU/L，总胆红素 9.5μmol/L，白蛋白 33↓g/L，肌酐 60μmol/L，钠 140 mmol/L，钾 3.78 mmol/L，钙 2.18↓mmol/L，磷 0.86 mmol/L，镁 0.85 mmol/L

尿干化学检测：酸碱度 6.0，白细胞阳性（+），亚硝酸盐阴性，蛋白质阳性（++），酮体阴性，尿胆元阴性，胆红素阴性，葡萄糖阳性（++），潜血阳性（+++）。

传统病原学检测结果：G 试验阴性，真菌培养未生长，细菌培养两天未生长

3. 2021-07-01

粪便：颜色 黄色，性状 软，红细胞 阴性 (-)，白细胞 阴性 (-)，虫卵 阴性 (-)，隐血试验 阴性 (-)

尿常规：比重 1.018， 酸碱度 6.0， 白细胞 阳性 (+)↑， 蛋白质 阳性 (++)↑， 葡萄糖 阳性 (++)↑， 潜血 阳性 (+++)↑， 红细胞计数 2436.6↑/ul， 白细胞计数 123.4↑/ul， 结晶 阳性 (+)/ul。

病原体检测：细菌真菌培养两天未生长

4. 2021-07-02

尿常规：比重 1.016， 酸碱度 6.0， 白细胞 阴性 (-)， 亚硝酸盐 阴性 (-)， 蛋白质 阳性 (++)↑， 葡萄糖 阳性 (+++)↑， 潜血 阳性 (+)↑， 红细胞计数 33.1↑/ul， 红细胞形态 混合型， 白细胞计数 20.8/ul。

病原体检测：细菌真菌培养两天未生长

5. 2021-07-03 

降钙素原 0.11ng/mL

血常规：白细胞计数 4.26×109/L，中性粒细胞 % 57.4%，淋巴细胞 % 26.3%，血红蛋白 117 g/L，血小板计数 302×109/L，C-反应蛋白 (快速法) <10 mg/L。

尿常规：比重 1.013， 酸碱度 6.0， 白细胞 阴性 (-)， 葡萄糖 阴性 (-)， 潜血 阴性 (-)，酸碱度 7.42，氧分压 14.10kpa，二氧化碳分压 5.07kpa，标准剩余碱 0.2 mmol/L，标准碳酸氢根 24.7 mmol/L，钾 3.80 mmol/L，氯 111.0↑mmol/L，钙离子 1.210 mmol/L，乳酸 2.8↑mmol/L，钠 140.0 mmol/L。

凝血功能：活化部分凝血活酶时间 (APTT) 31.0 秒，凝血酶原时间 (PT) 11.6 秒，国际标准化比值 (INR) 1.03，凝血酶时间 (TT) 16.80↑秒，D-D 二聚体 (D-Dimer) 0.34 μg/ml。

B 型钠尿肽 50.0pg/mL

心肌酶：CK-MB 质量 1.3ng/mL，肌红蛋白 (MYO) 25.2ng/mL，高敏肌钙蛋白 I 1.7pg/mL，糖 8.3↑mmol/L，前白蛋白 197 mg/L

生化：谷丙转氨酶 48↑IU/L，谷草转氨酶 26IU/L，总胆红素 12.6μmol/L，白蛋白 38 g/L，肌酐 60μmol/L，钠 141 mmol/L，钾 4.11 mmol/L，钙 2.41 mmol/L，磷 0.98 mmol/L，腺苷脱氨酶 31U/L↑，糖 8.3 mmol/l↑，前白蛋白 197 mg/l↓谷丙转氨酶 48U/L↑，谷草转氨酶 26U/L↑，碱性磷酸酶 64U/L，γ-谷氨酰转肽酶 79IU/L，胆汁酸 4.3umol/l，甘胆酸 1.7ug/ml，总胆红素 12.6umol/l，直接胆红素 2.9umol/l，总蛋白 63 g/l↓，白蛋白 38 g/l↓，白球比例 1.52，尿素 4.9 mmol/l，肌酐 60umol/l，尿酸 231.4umol/l，胱抑素 C 1.09 mg/l↑，估算的肾小球滤过率 84.9 ml/min，钠 141 mmol/l，钾 4.11 mmol/l，氯 107 mmol/l，碳酸氢盐 25.2 mmol/l，钙 2.41 mmol/l↓。

传统病原学检测结果：G 试验阴性，真菌培养未生长，细菌培养两天未生长

6. 2021-07-04

尿干化学检测：酸碱度 5.5，白细胞阳性（-），亚硝酸盐阴性，蛋白质阳性（++），酮体阴性，尿胆元阴性，胆红素阴性，葡萄糖阴性，潜血阳性。

传统病原学检测结果：涂片找见革兰氏阳性球菌，未见真菌，未见抗酸杆菌

7. 2021-07-05

传统病原学检测结果：培养出绿色链球菌及干燥奈瑟菌

8. 2021-07-06

涂片找见酵母样菌，找见革兰氏阴性菌，未找见抗酸杆菌

 

第三部分：mNGS 检测

mNGS 送检四次，第一次 2021-06-27 送检外周血 DNA 和尿液 DNA；第二次 2021-06-28 送检外周血 D+R 和尿液 D+R；第三次 2021-07-01 送检外周血 DNA 和尿液 DNA；第四次 2021-07-06 送检外周血 DNA 和尿液 DNA

第一次 2021-06-27 大连外周血 DNA 检测结果：

第一次 2021-06-27 大连尿液 DNA 检测结果： 

第二次 2021-06-28 大连外周血 D+R 检测结果:

第二次 2021-06-28 大连尿液 D+R 检测结果:

第三次 2021-06-30 上海外周血 DNA 检测结果:

第三次 2021-06-30 上海尿液 DNA 检测结果:

第四次 2021-07-06 上海外周血 DNA 检测结果:

第四次 2021-07-06 上海尿液 DNA 检测结果:

 

第四部分：鉴别诊断

 

第五部分：治疗经过及预后

2021-06-28 08:07 患者诊断明确，目前氧合尚可，继续加强氧疗，监测患者生命体征变化，鼓励患者呼吸锻炼。，患者感染指标正常，继续给予抗感染治疗。给予补钾，维持电解质及内环境稳定，监测尿量变化。

2021-06-28 15:55 心内科科室会诊意见：平素有阵发性胸部不适 10 余年，多位于右胸部，与活动无关，多在情绪激动时发生，自觉有心脏「翻转」感，无明显胸闷、胸痛。可自行缓解。外院 CTA 提示 D3 起始处中重度狭窄。心超提示左室舒张功能正常，左室大小正常范围。我院心电图提示窦缓（58bpm）。诊断尿路感染，冠心病，糖尿病。建议：

1、同意贵科目前处理；

2、经阅片，患者暂无 PCI 介入指征；

3、完善动态心电图；

4、续用氯吡格雷抗血小板，加用阿托伐他汀 20 mg qn，注意复查肝功能、血脂、肌酸激酶；

2021-06-28 17:50 呼吸科科室会诊意见：患者有反复进食呛咳，呛咳严重时有「喘鸣音」阵发性咳嗽过后「喘鸣音」消失，呛咳病史有近 3 年，诉曾冬季易感冒后咳嗽，但近几年无相关病史，无活动后气促。

查体：精神萎靡，两肺未及干湿罗音，SPO2 98%（吸空气）

建议：患者反复进食呛咳，建议耳鼻喉科、神内行相关检查

必要时可完善肺功能检查，复查胸部 CT

患者目前卧床为主，注意翻身排背排痰，气道保护

2021-06-29 07:42 内分泌科室会诊意见：

1、患者血糖控制不佳，考虑与急性炎症相关，建议在院期间胰岛素联合口服药物强化治疗；

2、建议诺和达 28u qN ih ，诺和灵 R 4u tid 餐前 30 min ih；

3、二甲双胍 0.5 tid 增加胰岛素敏感性；

4、监测毛糖，根据空腹调整诺和达剂量，根据餐后 2 h 调整诺和灵 R 剂量。

2021-06-29 10:08 陈德昌主任医生查房

解决矛盾的主要方法及诊疗意见:  

1. 患者目前经治疗后，未再出现寒战高热，继续当前方案巩固，必要时请感染科会诊。

2. 患者痰量稍多，给予积极抗感染的同时加强雾化及化痰治疗等，加强翻身拍背及呼吸锻炼。

3. 继续加强营养支持治疗，鼓励患者康复锻炼。

4. 患者心脏基础条件差，拟请心内科会诊明确有无介入指征，继续给予异舒吉扩冠对症。

5. 患者肾结石，目前肾功能可，监测肌酐水平及尿量变化。

6. 余治疗继续当前应用，根据患者病情变化及时调整

2021-06-29 11 时 38 分 感染科室会诊意见

此次因「急性肾盂肾炎、肾结石、伯氏考克斯氏体感染」入院。患者血液二代测序提示伯氏考克斯氏体感染，结合患者在东北牧场生活病史，考虑为该菌感染，目前已予以多西环素 0.1 q12 h 口服。继续当前治疗，2 周后可复查感染相关指标，必要时可再次复查血液二代测序。另泌尿道感染目前美平治疗有效，患者症状改善，尿常规较前好转，继续维持当前抗感染治疗。

2021-06-30 患者晨起神志清，自诉排尿酸胀感明显，但无寒战发热等不适，目前鼻导管吸氧，3L/min，SPO2 100%，查体：血压 109/66 mmHg，HR64 次/分，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢无浮肿。治疗意见： 

1. 患者呼吸功能可，鼻导管吸氧，未见明显氧合波动，今继续当前呼吸锻炼。 

2. 患者无不适，自主进食可，继续加强营养支持治疗，补充电解质等。 

3. 患者感染指标可，继续目前抗感染治疗方案，拟复查 NGS 评估。

5. 心内科医师会诊查看患者，暂无 PCI 指征，继续给予异舒吉扩冠，逐步调整为口服用药。

6. 今请泌尿外科医师查看患者，必要时调整治疗方案。

2021-6-30  泌外科室会诊意见

患者因尿路感染、发热合并尿潴留，糖尿病，外院治疗无效转入我院 ICU，目前留置导尿中，尿常规白细胞计数 123.4↑/ul 红细胞计数 2436.6↑/ul，血白细胞计数 3.24↓×109/L 中性粒细胞 % 55.9% C-反应蛋白 (快速法) 17↑mg/L 降钙素原 0.22ng/mL 肌酐 60μmol/L 尿酸 177.0μmol/L。CT 示右肾结石，双肾萎缩。

建议：1、尝试拔除导尿管，若出现尿频尿急症状明显，可尝试托特罗定 1#qd 口服，若口干症状明显，可改为 0.5#qd 2、维持抗感染治疗，目前患者存在立克兹体感染可能，贵科调整抗生素使用 3、右肾结石位于下盏，未见明显肾积水表现，暂观察。不适随诊

2021-07-01 09:54 

患者晨起神志清，精神尚可，自诉晚夜间出现排尿困难，经热敷后症状缓解，无寒战发热等不适，目前鼻导管吸氧，3L/min，SPO2 100%，查体：血压 121/58 mmHg，HR72 次/分，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢无浮肿。

治疗意见： 

1. 泌尿外科医师会诊建议给予托特罗定 1#qd 口服，患者晚夜间尿潴留，给予对症处理后症状缓解，今日调整药物剂量。 

2. 患者血 NGS 提示立克次体序列数较前降低，尿液培养未见大肠埃希菌，今日停用美罗培南，加用左氧氟沙星口服，监测患者感染指标。 

3. 逐步降低补液量，加强患者营养支持治疗，必要时通便。

4. 余治疗继续同前应用，必要时调整。

2021-07-02 

患者昨夜睡眠较差，今晨查房睡眠中，无寒战发热等不适，目前鼻导管吸氧，3L/min，SPO2 100%。查体：血压 125/56 mmHg，HR70 次/分，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢无浮肿。

治疗意见： 

1. 患者夜眠较差，今根据情况可口服司诺思半片诱导睡眠。 

2. 继续适当补钾，拟明日复查电解质、尿常规及各项感染指标等。 

3. 控制血糖，调整胰岛素及药物剂量。

4. 余治疗继续同前应用，必要时调整。 

2021-07-02 呼吸科科室会诊意见： 

患者反复咳嗽数年，阵发性干咳，夜间为主，少许白痰，感冒及进食过咸食物后咳嗽明显，饮水后可稍有好转，近期咳嗽有所好转。曾服用阿斯美、氨溴索效果欠佳。

查体：神清、气平，两肺未及干湿罗音，SPO2 96%（吸空气）

辅检：胸部 CT：两肺散在慢性炎症，两肺散在点状钙化灶；左肺上叶结节灶。

诊断：咳嗽

建议：可予以橘红痰咳液 1 支 tid po

定期复查胸部 CT, 必要时完善肺功能检查 (通气+舒张+FENO)

可耳鼻喉科排查有无咽喉炎

2021-07-03 

患者昨夜睡眠尚可，今晨神志清，自诉轻度乏力不适，无寒战发热等不适，目前鼻导管吸氧，3L/min，SPO2 100%。查体：血压 119/58 mmHg，HR 72 次/分，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢无浮肿。

治疗意见： 

1. 患者目前生命体征平稳，给予思诺思改善睡眠后，患者存在晨起乏力症状，必要时减量药物用量。 

2. 患者各项指标结果较前明显好转，今日继续当前方案巩固。 

3. 逐步减少液体摄入量，增加营养支持，必要时灌肠通便。

4. 余治疗继续同前应用。

2021-07-04 

患者神志清，精神尚可，自诉晚夜间出现尿潴留症状，给予局部按摩后症状缓解，今晨尿量正常。查体：血压 124/64 mmHg，HR 75 次/分，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢无浮肿。

辅助检查: 暂缺

治疗意见： 

1. 患者加用托特罗定后尿潴留症状仍存在，今日停用。 

2. 患者夜间睡眠可，调整思诺思剂量为 1/4 片。 

3. 患者营养状态改善，逐步停用人血白蛋白，监测患者肝功能。

4. 继续抗感染治疗足疗程后复查血 NGS。 

2021-07-05

今晨查房，患者精神尚可，尿潴留症状缓解，食纳及夜眠尚可，大便正常。查体：血压 132/62 mmHg，HR68 次/分，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢无浮肿。

治疗意见： 

1. 患者各症状好转，今复查血 NGS，根据结果调整抗生素。

2. 注意黎明现象，监测血糖，调整药物剂量，预防低血糖发生。

3. 药物向口服过渡，余对症处理。

2021-07-05 心内科会诊意见：

患者超高龄女性，发热感染入院。外院冠脉 CTA 示 D3 狭窄，有糖尿病，血糖控制不佳。用过阿托伐他汀，后肝功能异常升高，故停用。目前心肌蛋白正常，无胸闷心悸气急症状，平卧，HR60bpm，窦性，血压 130/60 mmHg 左右。一般情况稳定。建议：暂无行 CAG/PCI 指征，单一抗血小板治疗，无需抗凝，可以加用普伐他汀 20 mg/天，并复查肝功能，肌酸激酶，血脂（LDL-C 小于 1.8 mmol/L 为宜）；积极控制血糖；抗感染治疗；继续观察。

2021-07-05 泌外科会诊意见：

患者尿路感染（大肠埃希菌），右肾下盏多发结石（无积水）。目前尿感已控制，无腰痛、血尿症状，尿频尿急等下尿路刺激症状明显好转。

因患者高龄合并糖尿病等多种疾病，右肾结石目前不考虑碎石手术，建议继续药物控制感染和血糖，每 3 个月尿路 B 超或 CT 随访。

如果下尿路刺激症状加重，可以口服米拉贝隆 1# qd 或者 丙哌维林 1# qd。

2021-07-06 

患者神志清，精神可，未诉明显不适症状，夜间睡眠可，大便正常。查体：血压 124/61 mmHg，HR66 次/分，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢无浮肿。

辅助检查： 

外周血 NGS 提示：立克次体（-）。

治疗意见： 

1. 患者目前调整治疗为多西环素+左氧氟沙星口服巩固，继续监测患者感染指标。

2. 患者血糖控制可，继续当前降糖方案，严格规律饮食。

3. 患者今日 NGS 结果回报阴性，请示上级医师后报患者今日出院。

2021-07-06 出院

出院诊断:   

1、急性肾盂肾炎

2、尿潴留

3、糖尿病神经源性膀胱炎

4、肾结石 (右侧)

5、2 型糖尿病

6、胆囊管结石

7、胆囊息肉

8、脂肪肝

9、腔隙性脑梗死 (多发)

10、伯氏考克斯氏体感染

出院情况:  

患者神志清，精神可，未诉明显不适症状，夜间睡眠可，大便正常。查体：血压 124/61 mmHg，HR66 次/分，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢无浮肿。

出院医嘱:   

1. 口服药物: 糖尿病：盐酸二甲双胍片（格华止）0.85 g/次 口服，2 次/日 格列齐特缓释片（达美康）30 mg/次 口服，1 次/日 德古胰岛素 25U 皮下注射 每晚 20:00 利拉鲁肽注射液 必要时抗感染：多西环素肠溶胶囊 1 粒/次 口服，2 次/日 左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5 g/次 口服，1 次/日心血管：硫酸氢氯吡格雷片（泰嘉）75 mg（3 片）/次，口服，1 次/日 复方丹参滴丸 10 粒/次 口服，3 次/天 单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg/次 口服，1 次/天改善睡眠：酒石酸唑吡坦片（思诺思）1/4—1/2 片/次，口服，必要时  

2. 营养支持分离乳清蛋白粉（蔻肌）：2 袋/次，2 次/日  

3. 康复锻炼

呼吸训练  

4. 基础护理

口腔、会阴部清洁  

 

案例总结：

2021-06-28 患者以「反复尿频、尿失禁 3 个月，发热 3 天 」为主诉入院，患者 3 个月前无明显诱因出现尿频、尿失禁，平素佩戴尿不湿，无尿血，无发热。5 天前开始出现乏力，后监测体温 37.5～38.5℃，遂就诊于瓦房店市中心医院，考虑急性肾盂肾炎，合并尿潴留，给予头孢地嗪钠治疗，体温反复伴寒战，遂转大连市中心医院进一步诊治，抗生素方案更换为美罗培南+利奈唑胺+氟康唑，辅以增强免疫、改善心功能及基础病治疗，仍间断发热，最高体温 39.4℃，血尿 NGS 后报阳。今为进一步治疗，转院瑞金 ICU，以「急性肾盂肾炎、肾结石、伯氏考克斯氏体感染」收住院。患者入院后予心电监护，完善实验室检查，根据患者病史特点及相关检查结果回报，明确诊断，予以美罗培南+多西环素抗感染治疗，同时予以保肝、抗血小板、抗凝、营养支持等治疗，患者既往糖尿病病史，严格监测患者血糖的同时强化降糖治疗，稳定病情后予以降阶梯抗生素方案为多西环素+左氧氟沙星继续抗感染治疗，未见感染指标升高，逐步开放饮食、加强康复锻炼，积极联系相关专科会诊明确无 PCI 指征及手术指征，故继续 ICU 监护治疗，2021-07-06 复查 NGS 结果回报伯氏考克斯氏体（-）, 患者及家属要求出院，考虑患者目前生命体征相对平稳，于 2021-07-06 出院。