第一部分：病例描述

主诉：患者柳 XX, 男，73 岁，因「咳嗽咳痰一月」入院。（2021-07-04）

现病史：患者 1 月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，咳少量白色泡沫痰，不易咳出，至吴江五院就诊，胸部 CT 提示轻度肺气肿伴两肺纤维灶、右肺小结节，注意随防，予左氧氟沙星输液治疗 3 天后症状无明显好转，后于当地卫生院就诊，服止咳药水治疗（具体不详），自觉好转，近期夜间咳嗽加重，干咳为主，咳痰少许，色粉红，痰中带血丝，晨起咳脓痰有异味，无畏寒发热，无鼻塞流涕，无咽痛，无胸痛胸闷，无心悸心慌，昨天于我院门诊就诊，查胸部平扫：左肺上叶实变影伴小空洞，建议抗炎治疗后复查，占位性病变不除外，两肺局限性肺气肿。右肺上叶、左肺下叶少许炎症，左肺微小结节，随防。现为进一步诊疗收住入院。病程中，患者无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，神清楚，精神尚可，食纳尚可，睡眠一般，大小便正常，近一月来体重减轻 1 公斤。

既往史：患者既往有高血压 8 年，血压最高 160/125 mmHg，口服缬沙坦控制血压。否认「糖尿病、心脏病」等基础疾病，否认「肝炎、结核」等传染病病史，否认手术、外伤及输血史，否认已知食物药物过敏史，计划免疫史不详。吸烟 50 余年，每日 40 支，未戒烟，饮酒 50 余年，每日半斤白酒，未戒酒，近两日未饮酒。患者否认近 14 天内有境内外高、中风险地区的旅行史或居住史，否认近 14 天内曾接触过来自上述地区的发热或有呼吸道症状的患者，否认近 14 天内与医学观察期内的入境人员、新型冠状病毒感染者有接触史，无聚集性发病，否认其他传染病流行地区及其接触情况。

初步诊断： 肺部感染，左肺占位，高血压。

诊断依据：患者咳嗽伴咳痰 1 月，晨起咳浓痰有异味，血象稍高，结合 CT 结果回报，肺部感染可诊断。患者长期吸烟，近期有消瘦，胸部 CT 提示左肺上叶见团片状密度增高影，其内见小空洞影，目前考虑左肺占位，待抗感染治疗后进一步明确。结合患者既往病史，高血压可诊断。

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

血沉：80 mm/H；

尿常规（住）： 尿比密 1.010；PH 值 6.5；尿胆原 Normal；微白蛋白<= 10；尿隐

血 25（+1）；尿肌酐 8.8 mmol/L；尿钙 2.5 mmol/l；镜检红细胞：少许；余正常

降钙素原测定：0.04ng/ml

血常规（五分类）： 白细胞 7.52*10^9/L；红细胞 4.39*10^12/L；血红蛋白 137 g/L；红细胞压积 40.9%；平均红细胞体积 93.2fL；平均血红蛋白含量 31.2pg；平均血红蛋白浓度 335 g/L；血小板 267*10^9/L；淋巴细胞百分率 23%；中性粒细胞百分率  63.2%；单核细胞百分率 9.7%；嗜酸性粒细胞百分率 3.6%；嗜碱性粒细胞百分率 0.50%；淋巴细胞数 1.73*10^9/L；中性粒细胞数 4.75*10^9/L； 单核细胞数 0.73*10^9/L； 嗜酸性粒细胞数 0.27*10^9/L；嗜碱性粒细胞数 0.04*10^9/L； 红细胞分布宽度 12.2%； 红细胞分布宽度（SD）41.90fL；血小板分布宽度 10.6fL；大型血小板比率 21.0%；平均血小板体积 9.5fL；血小板压积 0.250%；

大生化检验： 总胆红素 12.4uMOL/L；直接胆红素 3.6uMOL/L；谷丙转氨酶，88U/L，胆碱酯酶 9326U/L；总蛋白 71.0 G/L；前白蛋白 346.1 mg/L；白蛋白 42.5 G/L；白球蛋白比例 1.5；谷草转氨酶 47U/L；γ-谷氨酰转氨酶，81U/L, 碱性磷酸酶 101 U/L；葡萄糖 4.07 MMOL/L；乳酸脱氢酶 198U/L；尿素 6.96 MMOL/L；肌酐 86umol/l；尿酸 421uMOL/L；β2 微球蛋白 2.74 mg/L；钙 2.24 MMOL/L；镁 0.83 MMOL/L；磷 1.08 MMOL/L；总二氧化碳 24.4 mmol/L；钾 4.53 MMOL/L；钠 138 mmol/L；氯 103 MMOL/L；甘油三脂，2.63 mmol/L；总胆固醇 4.90 mmol/L；高密脂蛋白胆固醇 0.86 MMOL/L；低密脂蛋白胆固醇 3.04 mmol/L；肌酸激酶 43U/L；肌酸激酶-MB 10U/L；总胆汁酸 14.4uMOL/L；C 反应蛋白 2.90 mg/L；α-L-岩藻糖苷酶 28.3U/L；淀粉酶 93U/L；

第三部分：mNGS 检测

入院第九天送检 标本类型：肺泡灌洗液

结果综述

人源背景

通过内标分子的测定值，计算样本人源核酸背景（数值越高，样本人源背景越高）。

细菌（Bacteria）

疑似或人体共生微生物群（Probable normal flora）

耐药基因（Antibiotic resistance genes）

第四部分：鉴别诊断

无

第五部分：治疗经过及预后

入院查体（2021-07-04）：T 36.4℃ P78 次/分  R18 次/分  BP125/68 mmHg，脉氧 96%，神志清，精神软，步入病房，自主体位，查体合作，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴未触及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，两肺语颤相等，叩诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，两下肢无水肿，无杵状指，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胸部 CT（2021-6-14，吴江五院）：轻度肺气肿伴两肺纤维灶、右肺小结节，注意随访；血常规+超敏 C 反应蛋白：嗜酸性粒细胞数 0.12*10^9/L；血红蛋白 127 g/L；淋巴细胞百分率 14.3%；中性粒细胞百分率 74.3%；血小板 465*10^9/L；红细胞 4.04*10^12/L；白细胞 9.11*10^9/L；全血 C 反应蛋白 50.04 mg/L；肿瘤常规 3 项（2021-07-03 本院）：未见异常；胸部平扫（2021-07-03 本院）：左肺上叶实变影伴小空洞，建议抗炎治疗后复查，占位性病变不除外。两肺局限性肺气肿。右肺上叶、左肺下叶少许炎症，右肺微小结节，随访。冠脉走行区高密度影。扫及右肾囊肿可能。新型冠状病毒核酸检测（2021-07-04，本院）：新型冠状病毒核酸，阴性 Copies/mL。

2021-07-15：患者近期无明显咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无畏寒发热，无心慌不适，食纳睡眠尚可，二便如常。查体：脉氧 96%，神志清，精神软，气管居中，颈软，听诊两肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，两心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，两下肢无水肿。辅助检查：纤支镜刷片（07.13）：见红细胞、柱状上皮细胞，未见异型细胞。肺泡灌洗液 NGS（外送杰毅生物）：Q-mNGS 检出微生物：停乳链球菌，直肠弯曲杆菌，星座链球菌，单形拟杆菌，中间普雷沃氏菌，短小艰难杆菌。疑似或人体共生微生物群：牙龈卟啉单胞菌，具核梭杆菌，中间密螺旋体，懒惰狡诈菌，微小小单胞菌，香港放线菌，光滑假丝酵母，细环病毒，人疱疹病毒 4 型（EB 病毒）。胸部增强 CT：左肺上叶实变影伴坏死及气液平形成，首先考虑感染性病变，治疗后复查。两肺局限性肺气肿。右肺上叶异常斑片影，建议定期随访。右肺微小结节，随访。冠脉走行区钙化灶。肺泡灌洗液细胞分类：嗜中性，21%，淋巴细胞，15%, 嗜酸性粒细胞%，1.00%, 间皮细胞，63%；今张剑锋副主任医师查房后示：患者肺部占位就诊，目前增强 CT 提示左肺上叶实变影伴坏死及气液平形成，首先考虑感染性病变，首先考虑肺脓肿，故目前患者诊断：肺脓肿、高血压。根据患者灌洗液 NGS 结果，符合肺脓肿特点。目前患者继续予以头孢联合左氧氟沙星抗感染治疗，待抗感染治疗后复查胸部影像，情况告知患者，表示理解，继观。 

2021-07-18：患者无发热畏寒，咳嗽咳痰不明显，无胸痛闷气促，无恶心呕吐，纳眠欠佳，二便如常。查体：脉氧 96%，神志清，精神软，气管居中，颈软，听诊两肺呼吸音粗，双肺未闻未及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，两下肢无水肿。现患者病情尚稳定，生命体征平稳，继续抗感染、控制血压等治疗。

2021-07-21：患者近期无明显咳嗽咳痰，无畏寒、发热，无心悸、胸痛，食纳睡眠可，二便未及明显异常。查体：神志清，精神软，气管居中，颈软，听诊两肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，两下肢无水肿。辅助检查：血常规（五分类）：血红蛋白，137 g/L, 中性粒细胞数，4.75*10^9/L，中性粒细胞%，63.2%，血小板 267*10^9/L，红细胞 4.39*10^12/L，白细胞 7.52*10^9/L；大生化检验：谷丙转氨酶，88U/L，谷草转氨酶，47U/L，γ-谷氨酰转氨酶，81U/L, 甘油三脂，2.63 mmol/L，高密脂蛋白胆固醇，0.86 MMOL/L；患者目前复查血常规炎症指标可，目前继续予以抗感染治疗，生化提示转氨酶升高，予易善复保肝治疗，待近期复查胸部 CT，情况告知患方，表示理解，继观。

案例总结：

患者肺部占位就诊，增强 ct 提示左肺上叶实变影伴坏死及气液平形成。首先考虑感染性病变，肺脓肿。患者诊断肺脓肿伴有肺炎，高血压，肝功能不全。临床抗感染方向不明确。

根据患者 ngs 结果，符合肺脓肿特点。予以头孢西联合左氧氟沙星抗感染治疗。患者好转，带药出院。借助宏基因结果及时调整了抗生素治疗方案，为患者治疗争取了时间。