第一部分：病例描述
患者，女性，64 岁，退 (离) 休人员。
因「 确诊骨髓纤维化 10 余年，咯血 1 天」入院。
患者 10 余年前因乏力于我院就诊，查血小板 1178*10E9/L，经骨髓检查诊断为「原发性血小板增多症」，予干扰素治疗 2 年余，血小板逐渐降至正常，但白细胞及血色素逐渐下降。2010 年起感乏力明显，于当地医院就诊，复查骨髓提示骨髓纤维化，予中药治疗 2 年余，后脾脏进行性增大，2014.4B 超检查脾脏为 7.03*21.9 cm，伴血色素下降，于输血支持治疗。2014.7 当地医院查 JAK2-V617F 突变阴性，2014.8 起服用甲磺酸伊马替尼片，因不良反应明显服用 3 周左右停用，2015.1 起予重组人促红素治疗 3 月，效果不佳，需不定期输血支持治疗。患者于 2016.4.8 开始服用芦可替尼片口服治疗（剂量根据病情调整），间断性输血支持。1 天前患者出现咯血，为少量暗红色，伴乏力，为进一步诊治收住入院。
既往体质一般，有「喉部隐球菌感染」病史半年余，规律口服「氟康唑」治疗，现已停用。1 月余前患者因「脾包膜下脓肿合并腹壁下脓肿」行脓液培养提示都柏林沙门氏菌感染，予抗感染及切开排脓后情况好转。有输血史，无明显输血反应，余无殊。近期无疫区旅居史及接触史。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
2021 年 06 月 30 日 血常规 RT+CRP 示： 白细胞 8.2*10^9/L；血红蛋白 50 g/L；血小板 35*10^9/L；超敏 C–反应蛋白 17.6 mg/L。
生化全套示： 直接胆红素 7.00μmol/L；白蛋白 29.7 g/L；肌酐 95.0μmol/L；乳酸脱氢酶 297U/L；甘胆酸 3.69 mg/L；β2 微球蛋白 11.19 mg/L。
Fer 示： 铁蛋白 (Fer) > 2000.00ng/mL。
2021 年 07 月 01 日血常规 RT+CRP 示：白细胞 1.1*10^9/L；血常规 RT+CRP 示： 中性粒细胞数 0.63*10^9/L；血红蛋白 46 g/L；血小板 15*10^9/L；超敏 C–反应蛋白 22.9 mg/L。
降钙素原测定示： 降钙素原 2.72ng/ml。
凝血常规＋D-二聚体示： 凝血酶原时间 42.5s；国际标准化比值 3.79；纤维蛋白原 1.35 g/L/；活化部分凝血活酶时间 74.7s。
大便常规示： 隐血试验 ++。
一般细菌+真菌培养 (痰）： 洋葱伯克霍尔德氏菌 +++。
真菌 D-葡聚糖检测示： 真菌（1-3）-β-D 葡聚糖检测 46.5pg/mL。
半乳甘露聚糖检测 (血) 示： 曲霉菌半乳甘露聚糖检测 0.12/。
2021 年 06 月 30 日胸部螺旋 CT 平扫提示：左侧液气胸，肺组织约压缩 15%，少量积液。双肺感染，建议治疗后复查。心脏略饱满，心腔密度减低，贫血考虑。主动脉弓前缘旁见多发小淋巴结影主动脉粥样硬化改变。右侧胸腔少量积液。双侧多发肋骨密度不均匀。左侧第 11、12 肋骨形态欠规则。附见：脾脏包膜下、左上腹部腹壁下低密度影。脾肿大。左肾高密度影。
第三部分：mNGS 检测
送检时机：患者粒细胞减低伴发热，炎症指标高，肺部感染，痰培养提示细菌感染，抗感染治疗效果不佳，考虑存在多重病原体感染可能，2021 年 07 月 01 日送检 mNGS。
标本类型：痰液
送检次数：1 次
第四部分：鉴别诊断
隐球菌感染：隐球菌感染临床无特异性，多表现为无症状感染，但部分患者也可表现为发热、咳嗽、咳痰，胸部影像学表现为肺内孤立结节伴晕征，或斑片状实变及大片状实变，无特异性。血清隐球菌荚膜抗原阳性，有助于支持诊断。患者有「喉部隐球菌感染」病史，现骨髓抑制，极有可能合并隐球菌感染。
发热伴血小板减少综合征：一种由发热伴血小板减少综合征病毒（一种新型布尼亚病毒）引起的主要经蜱传播的自然疫源性疾病。临床表现主要为发热、血小板减少、白细胞减少、消化道症状及多脏器功能损伤等，经过及时的规范治疗，多数患者预后良好。病情严重者可出现抽搐、昏迷、休克、全身弥散性血管内凝血等，甚至导致死亡。
第五部分：治疗经过及预后
1. 针对原发病治疗：芦可替尼、沙利度胺片联合强的松治疗原发病，刺激粒细胞生成，输血，止血等治疗。
2. 抗感染治疗：
6.30 经验性予莫西沙星
7.2 患者痰液 mNGS 检测提示多种病原体混合感染
7.3 予头孢他啶阿维巴坦
7.4 患者左上肢出现红肿热痛，加用利奈唑胺
更换抗生素后患者体温高峰较前下降，仍有咳嗽咳痰，胸闷气促，后签字出院。
案例总结：
患者有骨髓纤维化伴髓样化生病史多年，免疫力低下，入院后血象提示骨髓抑制，发热，炎症指标高。既往有反复感染病史，患者易于合并多重病原体感染，传统细菌检测难以全面检出病原菌。mNGS 指对标本中的生物基因组进行分析，在感染性疾病诊断中发挥主要的作用，对临床诊疗具有较大的指导价值。在免疫力低下患者的诊疗过程中，应尽早行 mNGS 明确病原体感染情况，尽早予以目标性抗感染治疗。
