一、病例描述

患者信息：患者男性，37 岁，中学教师

入院时间：2020 年 2 月 14 日

主诉：间断发现肺部病灶近 1 年，咳嗽半月，胸闷 3 天。

现病史：患者 2018 年 3 月因「右下背痛」行胸部 CT 发现「右肺肺多发渗出影」（图 1），予「安妥沙星」口服 1 月，后自服「头孢克肟」1 月。2019 年 1 月复查胸部 CT 提示「右下肺病灶明显吸收」（图 2）。2019 年 10 月患者间断感前胸部肌肉胀痛，于 2019 年 10 月复查胸部 CT 发现「右下肺、左下肺渗出影」（图 3），未予治疗。入院前半个月前感咳嗽，咳少许白痰，伴咽痒。入院前 3 天感胸闷，于 2020 年 2 月 13 日复查胸部 CT 提示「双下肺病灶较前进展」（图 4），故收住入院。

既往史：有「荨麻疹、乙肝病毒携带」病史。曾怀疑「支气管哮喘」，余无特殊。

个人史：无特殊。

家族史：无特殊。

入院查体：神清，生命体征正常，一般情况可。口唇无发绀。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心腹（-），双下肢不肿。

二、常规检测结果及常规病原学检测结果

1、常规检测结果

PCT、CRP、IL-6、血常规、肝肾功、心肌酶、心肌标志物、BNP、ASO、RF、ENA、ANCA、、IgE、血气分析、CEA、AFP、PSA、SCC、胃泌素释放肽前体、细胞角质蛋白 19 片段、FeNO、心脏超声、头颅增强磁共振均未见异常。

输血前四项：HBsAb 弱阳性、HBcAb 阳性，余阴性。

腹部超声：轻度脂肪肝，胆囊壁胆固醇沉着症。

图 1  2018 年 3 月 3 日胸部 CT

图 2  2019 年 1 月 2 日胸部 CT

图 3  2019 年 10 月 21 日胸部 CT

图 4  2020 年 2 月 13 日胸部 CT

2、常规病原学检测结果

（1）体液免疫+细胞免疫、肺炎支原体抗体、呼吸道 8 种病原体 IgM、糖类抗原、TORCH、巨细胞病毒 DNA、痰培养、肺功能检查、支气管舒张试验均未见异常

（2）NSE 17.23ng/ml。EB 病毒 DNA: 1.012*104 拷贝/ ml。EB 病毒衣壳 IgG 阳性。

（3）痰查抗酸杆菌：阴性。

（4）隐球菌抗原：阳性，滴度>1:80

（5）CT 引导下右下肺病灶经皮肺穿刺活检物病检：（右肺）符合真菌性肺炎（隐球菌）。

（6）灌洗液 Xpert：阴性。

三、mNGS 检测

BALF 的 mNGS 检测结果

四、鉴别诊断

胸部 CT 反复表现为双肺多发片状、团状密度影，NGS+隐球菌抗原+肺穿刺活检物病检，共同确诊为肺部隐球菌病

五、治疗经过及预后

入院后予「哌拉西林他唑巴坦」静滴抗感染、止咳等对症治疗后复查胸部 CT 提示「双肺病灶进展」（图 5）。进一步行支气管镜检查：镜下双侧支气管未见异常，支气管镜灌洗液、刷落物均未检出肿瘤细胞及抗酸杆菌，灌洗液 Xpert 阴性。肺泡灌洗液 NGS 查见：新生隐球菌（序列数 8462），血查隐球菌抗原（+）（抗原滴度大于 1：80）。CT 引导下右下肺病灶经皮肺穿刺病检结果：符合真菌性肺炎（隐球菌）。最终确诊为「肺隐球菌病」，后停用「哌拉西林他唑巴坦」，加用「氟康唑氯化钠注射液」静滴。

图 5  2020 年 2 月 24 日胸部 CT

随访：出院后序贯口服发「氟康唑胶囊」，定期复查胸部 CT 病灶逐渐吸收（图 6）。复查隐球菌抗原滴度有下降（1：80）。

图 62020 年 11 月 12 日胸部 CT

案例总结：

目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发生率约为 5~10%，在 AIDS 患者中，隐球菌的感染率可以高达 30%；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一。此例患者系年轻男性，从事教师职业，不存在免疫缺陷情况，病程长，双肺病灶此起彼伏，临床症状轻，无特异性。最终通过肺泡灌洗液 NGS、血查隐球菌抗原、CT 引导下经皮肺穿刺物送病检确诊为「肺隐球菌病」。NGS 检测的加入，特异性好，对病原的快速明确给临床提供了很大的帮助。