第一部分：病例描述
主诉：李 X，42 岁，男性。发热伴呼吸困难 3 天。
现病史：
入院前 3 天无明显诱因出现发热，最高体温 40.0℃，咳嗽，少量白痰，无痰中带血，乏力纳差，当地医院（运城中心医院）肺部 cT 提示双肺渗出改变，部分小叶间隔增厚，双侧少量胸腔积液，双肾提及缩小，考虑患者病情危重，遂于次日（2021 年 4 月 28 日）转入我院呼吸与危重症 ICU。
既往史：高血压病 10 年，平素口服酒石酸美托洛尔片、非洛地平片等控制尚可，肾移植术后 8 年，长期口服吗替麦考酚酯（0.25 mg bid）、他克莫司（0.5 mg bid）、醋酸泼尼松片（5 mg qd），平素肌酐能够维持在 150umol/L 以下。
入院诊断：
1．肺部感染（细菌、病毒、真菌）？
2．I 型呼吸衰竭
3．高血压病 极高危
4．肾移植术后
5．肾功能不全
病例特点：
1．中年男性，42 岁，起病急，病程短
2．主要表现为发热，呼吸困难，乏力纳差
3．胸部 cT 提示：双肺多发磨玻璃影，以及多发斑片影，小叶间隔增厚，渗出表现明显。
4．既往肾移植术后病史
5．细胞免疫明显抑制甚至衰竭。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
1. 入院基本情况：
查体：消瘦容貌，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音。
2. 辅助检查：
血常规：WBC 12.09×109/L，Hb 71 g/L，PLT 431×109/L，中性粒比值 79.3%，CRP ＞320 mg/L。
血生化：ALT 49.7U/L，AST 47.5U/L，TBIL 12.1umol/L，ALB 29.4 g/L，BUN 23.92 mmol/L，Cr 294.11umol/L，UA 501.5umol/L。
血气：PH 7.413，PO2 49.4 mmHg，PCO2 21.9 mmHg，HCO3- 16.6 mmol/L，SO2 87%。
凝血：PT 15.7s，PA 67%，INR 1.29，APTT 30.3。
其他：PCT 0.53ng/ml。
3. 影像学检查：
2021.04.28
4. 其他辅助检查：
5. 气管镜及床旁 ROSE
4 月 28 日行电子支气管镜检查，各分段较光滑，可见少量痰液，于右下肺基底段灌洗。院内培养结果为阴性，未发现明确致病菌。
灌洗液 ROSE 结果，革兰染色未见明显细菌及真菌，迪夫染色可见大量中性粒细胞。
第三部分：mNGS 检测
4.28 肺泡灌洗进行 Q-mNGS 检测结果：
第四部分：鉴别诊断
肺部感染（细菌、病毒、真菌）
第五部分：治疗经过及预后
1．根据检验结果及灌洗液 NGS 结果，给予美罗培南（0.5 g q6 h）覆盖细菌，卡泊芬净（首剂 70 mg 其后 50 mg qd）覆盖真菌，磺胺（4 片 tid）治疗卡肺，同时加用更昔洛韦（0.125 g qd）覆盖巨细胞病毒。
2．给予激素缓解渗出（40 mg 2/日 5 天，40 mg 1/日 5 天，20 mg 1/日 11 天）。
3．给予脱水利尿纠正肺水增多。
4．给予高流量（流量 30L/min，氧浓度 40-60%）湿化吸氧提供呼吸支持。
给予上述治疗后，患者喘息气短症状出现缓解，痰量减少，未在出现发热，炎症指标下降，复查胸片提示影像学出现改善。
5 月 2 日及 3 日，患者再次出现发热，最高体温 37.8℃，炎症指标再次升高（CRP＞320 mg/L，PCT 3.9ng/ml），且呼吸困难加重，高流量吸氧在调高参数的情况下（ 40L/min，吸氧浓度 100%）症状不能缓解，随即更换为无创呼吸机（IPAP 16 cm H2O，EPAP 8 cm H2O，氧浓度 100%），查胸片提示双肺弥漫性磨玻璃改变加重。
病情变化：
治疗阶段的用药：
给予调整治疗后，患者喘息气短症状出现缓解，同时未再出现发热，炎症指标下降，呼吸支持力度逐渐降低（由无创呼吸机辅助呼吸逐渐转为无创及高流量交替应用，且参数逐渐调低），复查胸片提示影像学再次出现改善。
给予治疗 1 周后，患者症状逐渐趋于平稳，未在出现发热，炎症指标下降，且呼吸支持最终恢复到高流量吸氧（流量 30L/min，氧浓度 50% 以下），5 月 11 日复查肺部 cT 提示影像学磨玻璃较前明显吸收，左肺门及双下肺开始出现实变。遂于 5 月 12 日转入普通病房继续治疗，考虑到患者影像学可能转为肺泡纤维渗出或者存在机化可能，后续甲泼尼龙从 20 mg qd 改为 40 mg qd。
案例总结：
与常规病原体检测方法相比，mNGS 在病原体种类和分布、检测时效、敏感性、混合型感染诊断率及受益等方面更具优势，利用 mNGS 可更加高效寻找肾移植术后肺部感染的病原体，采取精准化治疗，减少费用，提高治愈率。
