第一部分：病例描述
患者信息：患者高 XX, 男,42 岁 入院时间:2021—08—31
主诉: 发现淋已结肿大 9 年余, 乏力 2 月
现病史：患者于 2011 年 11 月体检时发现腹膜后, 双侧颈部, 锁骨上窝、腋窝、腹股沟多发淋巴结肿大,2021 年 11 月 18 日在外院行右颌下淋巴结活检，病理诊断示: 滤泡性淋巴瘤，CD20++。2011 年 1 月－2012 年 7 月行 R-CHOP 方案 5 疗程、R-ECHOP 方案 3 疗程，后复查腹腔淋巴结较前无变化。2012 年 9 月 5 日换医院会诊外院病理片回报示：（左颈部）淋巴结滤泡淋巴瘤，II 级，以滤泡性结构为主（＞75%), 免疫组化：瘤组织 LCA(+), 承担（-）,CD20(+),BcL-2(+),BcL-6(+),CD30（-），PXA-(+),CD10(+),CD21(+),CD79a(+),CD3(-),CD45R0(-). 诊断为：滤泡性淋巴瘤 I1 级 IIIA 期。浅表淋巴结超声见最大淋巴结约 1.4 cm*0.6 cm（左侧腋窝）；腹部 MR: 腹腔较大淋巴结直径 1 cm, 定期复查观察。2013 年 5 月评估病情进展，2013 年 5 月到 2014 年 4 月行 FC 方案 8 疗程、原发病 PR 状态。2016 年 11 月病情再次进展，多处淋巴结肿大伴双侧胸腔积液、腹水、11 月－12 月予 CHOP 方案化疗 2 周期，2017 年 2 月初出现盗汗、胸闷、气短加重、消瘦明显；2 月 21 日再次行病检示：（右侧腋下淋巴结）形态学改变结合免疫组化染色结果，符合滤泡性淋巴瘤。3a 级。免疫组化示：CD 弥漫 20(+),CD79 弥漫（＋），CD30 散在（＋），CD21,CD23、FDC 网紊乱、破碎，CyclinD1(-),BC1-2(+),Ki67 约 50%,BcL-6(+) 约 50%,CD10(+),MUM1(-). 评估病情进展，予双侧胸腔积液穿刺引流，行 TAOP 方案化疗 1 疗程，化疗后胸腹水量无减少，4 月 7 日行 GDP 方案 1 疗程，5 月 15 日行美罗华单药治疗，全身浮肿及多浆膜腔积液无变化，腹胀加重，行腹腔穿刺引流腹水。6 月 4 日行 VP 联合门冬酰胺酶方案试验性治疗。治疗过程中，胸腹水逐渐消退。治疗间歇期胸腹水及下肢浮肿再次出现，后给予强的松单药治疗，过程中下肢水肿及胸腹水逐渐消退，停强的松后再次出现胸腹水、再次口服强的松后胸腹水消退，强的松剂量 15-30 mg/日维持。2019 年 7 月行 PET-CT 检查提示：全身多区域淋巴结及左侧胸膜 FDG 代谢异常增高，评估淋已瘤 IV 期 B、右侧腋窝淋巴结穿刺活检形态及免疫组化考虑为滤泡性淋巴瘤，骨髓为正常增生性骨髓象，继续强的松 10 mg/日维持。2021 年 7 月，患者腹胀再次加重，伴乏力、双下肢肿胀、右侧淋巴结穿刺活检病理诊断：（右侧腹股沟）淋已组织增生显著伴异型、免疫组化结果符合 EBV 阳性弥漫大 B 细胞淋巴瘤，NOS. 免疫组化结果：Bc1-2(+)、Bc1-6(+, 约 30%),CD10(-),CD19(+),CD20(+),CD20(弱＋），CD30(+),CD3(-),C-myc(+, 约 60%),EBER 原位杂交（＋），MUM-1(+),P53(突变型表达），AE1/AE3(-),P63(部分＋），SALL4(-),Ki-67(+, 约 90%). 为进一步诊治入院，门诊以「淋巴瘤」收住我科。病程中精神可，睡眠饮食尚可，大小便正常，近期无体重增减。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史、否认高血压、心脏病史、否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史、否认手术、外伤、有输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于黑龙江牡丹江市、久居本地、无吸烟、饮酒史。
家族史：父母健在，否认家族性遗传病史
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
血常规：WBC 0.5、NEUT% 0.740、 RBC 2.4、1 HGB 72 、PLT33
尿常规：PH6.5 尿白细胞 WBC4.90 尿红细胞 RBC4.10、SRC12.40 EC13.30
便常规：大便颜色黄色、大便转铁蛋白阴性 、大便潜血试验阴性 苏丹 III 染色弱阳性
炎症指标：白细胞介素 14.900 超敏 C 反应蛋白 92.900 PCT 0.317、
肝肾功能：ALT 109、AST 68 44.6 G18.0 ALB26.6 总胆红素 22.0 直接胆红素 10.7 间接胆红素 11.30 尿酸 10.07 肌酐 60 尿素 10.07
血气分析：无
影像学分析：9/16 号胸片平扫，双肺野清晰，肺纹理紊乱，双肺见散在斑片状高密度影，边界不清。纵膈、双侧腋窝、右侧心隔角及腹主动脉周围见多个肿大淋巴结。胸腔积液。双肺感染较前 9/5 号加重，双侧胸腔积液，右侧胸腔积液较前减少。新增右侧气胸。
常规培养：血培养，经 5 天培养无细菌生长、大便培养+药敏，光滑念珠菌阳性，未检测出金黄色葡萄球菌、未检测出沙门氏菌
涂片：涂片细菌分析细菌革兰染色未查见细菌，真菌涂片分析未查见真菌
核酸检测阴性、 抗体/抗原检测等
第三部分：mNGS 检测
送检时机、标本类型、送检次数等。 检出病原体、序列数、耐药基因以及相对丰度、人源指数、病原指数等。其它相关指标（如有）。
主诉：胸腔积液
临床诊断： 1.EBV 阳性弥漫大 B 细胞淋巴瘤四期 B 2 胸腔积液 3. 皮肤软组织感染 4. 腹腔积液.
抗感染药物：利奈唑胺 0.6 g2/A 亚胺培南 1 g4/A，卡泊芬净 50 mg1 次/A
重点关注病原：真菌, 其他, 支/衣原体, 细菌, 病毒
白细胞计数：0.11*10^9/L 中性粒细胞比率：0.01% 淋巴细胞比率：0.1%
PCT：0.317ng/ml CRP：一 培养鉴定结果：一
PCR 检测：一 抗原/抗体检测：一 G/GM 实验：＜10pg/ml/0.42、
1. 送检日期:2021-09-13. 标本类型：胸水。送检次数：1 次。
检出微生物：耶氏肺孢子菌，人疱疹病毒 5 型 (CMV)，人疱疹病毒 4 型 (EB 病毒)，人多瘤病 毒 8 型，人多瘤病毒 1 型（BK 多瘤病毒），人疱疹病毒 7 型，人疱疹病毒 3 型（水痘带状疱疹病毒）。
疑似或人体共生微生物群：痤疮丙酸杆菌，奥斯陆莫拉氏菌，人葡萄球菌，限制性马拉色菌，细环病毒。
细菌、分杆枝菌未检出。支原体/衣原体/立克次体未检出。真菌：肺孢子菌属：序列 1、相对丰度%0.04. DNA 病毒：人疱疹病毒 5 型 (CMV)：
序列 319、相对丰度%8.11. 人疱疹病毒 4 型 (EB 病毒) 序列 53、相对丰度%1.35。人多瘤病毒 8 型序列 11、相对丰度 0.28% . 人多瘤病毒 1 型（BK 多 瘤病毒）序列 9、相对丰度%0.23. 人疱疹病毒 7 型序列 2、相对丰度%0.07 人疱疹病毒 3 型（水痘 带状疱疹病毒）序列 1、相对丰度%0.04 。痤疮丙酸杆菌序列 102、相对丰度% 2.59. 人葡萄球菌序列 9、相对丰度% 0.23. 限制性马拉色菌 序列 10、相对丰度%0.25. 细环病毒序列 7、相对丰度% 0.18. 序列、相对丰度% 序列、相对丰度%
2. 送检日期:2021-09-14. 标本类型：外周血。送检次数：1 次。
检出微生物 : 堪萨斯分枝杆菌，耶氏肺孢子菌，人多瘤病毒 1 型（BK 多瘤病毒），人疱疹病 毒 5 型 (CMV)，人疱疹病毒 4 型 (EB 病毒)，人多瘤病毒 8 型，人疱疹病毒 3 型（水痘带状疱疹病毒），人疱疹病毒 7 型。
疑似或人体共生微生物群: 痤疮丙酸杆菌，头状葡萄球菌，奥斯陆莫拉氏菌，限制性马拉色菌. 人源指数：22714.99, 高于 10.80% 的同类标本。
分枝杆菌：堪萨斯分枝杆菌序列 31、相对丰度%0.10. 真菌：耶氏肺孢子菌序列 2、相对丰度%<0.01.
DNA 病毒：人多瘤病毒 1 型（BK 多 瘤病毒）序列 27024、相对丰度%89.41. 人疱疹病毒 5 型 (CMV) 序列 235、相对丰度%0.78. 人疱疹病毒 4 型 (EB 病 毒)
序列 182、相对丰度%0.60. 人多瘤病毒 8 型序列 12、相对丰度%0.04. 人疱疹病毒 3 型（水痘 带状疱疹病毒）序列 7、相对丰度%0.02. 人疱疹病毒 7 型序列 4、相对丰度%0.01.
疑似或人体共生微生物群：痤疮丙酸杆菌序列 27、相对丰度% 0.09. 头状葡萄球菌序列 2、相对丰度%<0.01 . 奥斯陆莫拉氏菌序列 2、相对丰度%<0.01 。限制性马拉色菌
序列 2、相对丰度%<0.01。
第四部分：鉴别诊断
诊断结果的修正
肺部感染 、低蛋白血症、低钾血症、EBV 阳性弥漫大 B 细胞淋巴瘤 IV 期 B、胸腹水、双肾积水、右肾结石、皮肤软组织感染
第五部分：治疗经过及预后
经验性治疗方案，治疗方案的调整，调整时间及调整后疗效。
给予替加环素、头孢哌酮舒巴坦、膦甲酸钠注射液、卡泊芬净抗感染治疗。结合患者外伤史和 NGS 结果，联合克拉霉素 0.5 g，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（800 mg/160 mg）口服，q12 h，利福平 600 mg/日。联合胸腺法新皮下注射。9/24 号，继续之前抗菌治疗方案。9/30 号患者诉无咳嗽，咳痰，发热好转，停用替加环素、卡泊芬净抗感染治疗。
案例总结：
患者淋巴瘤病史已有十余年，病情多次反复，近几年持续激素治疗，此次入院后淋巴结活检类型较前不同，化疗后患者出现肺部感染，经抗真菌抗细菌强力联合治疗后无明显好转，血培养等传统检测结果均阴性。借助于 NGS 检测后，结合 NGS 结果加用了抗分支杆菌的药物，停用了抗真菌的药物及抗阳性球菌的药物，患者症状逐渐得到控制。
