第一部分：病例描述
主诉：患者 XXX，女，66 岁，因「咳嗽咳痰 10 余年伴右侧胸痛 1 周」入院。
现病史：患者 1 年前开始出现咳嗽咳痰，至当地医院检查诊断为支气管扩张，生活可自理。患者 1 周前无明显诱因下出现右侧胸痛，咳嗽、深呼吸时加重，偶有咳痰，为黄色粘痰，未见血丝，稍感呼吸困难，活动后感胸闷、气喘，无畏寒发热，无咯血，无恶心呕吐。07-18 至常州新北区三井医院查 CT:1. 右侧肺门处占位，伴右肺中叶阻塞性炎症 (实变)，性质待定，建议进一步检查。2. 两肺多段支气管扩张伴感染。3. 两肺微小结节灶。两肺下叶肺大泡可能。4. 纵膈淋巴结肿大。5. 右侧动脉影稍增宽。6. 右侧胸腔少量积液，双侧胸膜局部增厚。7. 附见肝内钙化灶或肝内胆管结石。建议至上级医院就诊，现患者为进一步明确诊断入住我科，患者自本次发病以来，食欲正常，神志清醒，精神尚可，睡眠尚可，大小便正常，体重减少 (2 周减轻 4 斤)。
入院诊断： 1. 支气管扩张伴感染 2. 肺占位性病变 3. 胸腔积液（右侧，少量）
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
2021-07-21：
【CT 胸部平扫+增加】右肺门占位伴右肺中下叶局部肺不张，MT 可能，请结合临床。两侧慢性支管炎改变。两肺多发支气管扩张伴感染。右侧胸腔少量积液。肝内钙化灶或肝内胆管结石可能。
【血常规 2（五分类）】白细胞计数 5.82*10^9/L, 红细胞计数 3.70*10^12/L↓, 血红蛋白 108 g/L↓，血小板计数 258*10^9/L, 中性粒细胞计数 4.36*10^9/L，中性粒细胞百分比 74.90%，嗜酸性粒细胞计数 0.10*10^9/L, 嗜酸性粒细胞百分比 1.70%, 嗜碱性粒细胞计数 0.01*10^9/L↑, 嗜碱性粒细胞百分比 0.20%, 淋巴细胞计数 0.88*10^9/L↓, 淋巴细胞百分比 15.10%↓，单核细胞计数 0.47*10^9/L, 单核细胞百分比 8.10%，红细胞压积 0.337L/L↓, 平均红细胞体积 91fl, 红细胞分布宽度 13.7%，平均红细胞 Hb 含量 29.2pg，平均红细胞 Hb 浓度 320 g/L，血小板压积 0.27L/L↑，平均血小板体积 10.40fl，血小板分布宽度 12.00%，有核红细胞计数 0；
【G 试验+内毒素】G 试验<10.00pg/ml，内毒素定量检测<5.00pg/ml；
【隐球菌荚膜抗原测定】隐球菌抗原 阴性；
【痰涂片找抗酸杆菌】抗酸杆菌 阴性；
2021-07-22：
【血液-曲霉菌免疫学试验】曲霉菌免疫学试验（GM 试验）0.001ug/L;
2021-07-23：
【结核感染 T 细胞检测】结核感染 T 细胞检测（TB-IGRA）阴性；
2021-07-22：
2021-07-27
【灌洗液-曲霉菌免疫学试验】曲霉菌免疫学试验（GM 试验）0.523ug/L;
2021-07-29：
【CT 胸部平扫】两肺多发支气管扩张伴感染，右侧胸腔少量积液，右肺病灶较前 2021-07-21 有吸收，继续随仿复查。两侧慢性支气管炎改变。右肺内钙化灶。纵隔内及右肺门稍大淋巴结。肝内钙化灶或肝内胆管结石可能。
第三部分：mNGS 检测
2021-07-24，入院 4 天送检，标本类型：肺泡灌洗液
第四部分：鉴别诊断
- 肺转移癌: 原发灶可能为消化系统肿瘤或其他部位等，行相关影像学检查常常有原发灶表现，活检病理可明确诊断。
- 肺结核: 临床多有发热、盗汗、消瘦结核中毒症状，有结核传染病接触史，病理检查可见干酪样坏死物质。抗涝治疗有效。
- 肺炎: 临床多有咳嗽、咳痰、发热，血象升高，胸片示斑片状影，抗炎治疗有效。
第五部分：治疗经过及预后
患者入院后完成相关检查:BNP、心肌标志物、降钙素、G 试验+内毒素、RA 相关抗体、大便常规+隐血、血液 GM 试验、痰涂片找抗酸杆菌、血管炎、 TB-IGRA、尿常规未见异常。肝功、生化、血脂分析、C 反应蛋白测定: 天门冬氨酸氨基转移酶 39.6U/L↑，碱性磷酸酶 154U/L↑，总蛋白 58.2 g/L↓，白蛋白 27.9 g/L↓，胆碱酯酶 3784U/L↓，胱抑素 C 1.04 mg/L↑，肌酐 47umol/L↓，尿酸 98.9umol/L↓，钙 2.06 mmo1/L↓，前白蛋白 9 mg/L↓，C 反应蛋白 242.5 mg/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.62 mmo1/L↓，载脂蛋白-A1 0.54 g/L↓，载脂蛋白-B 0.42 g/L↓。甲功三项: 游离三碘甲状腺原氨酸 2.93pmo1/L↓。凝血功能常规: 凝血酶原时间 12.2sec↑，D-二聚体 1.99 mg/L↑，纤维蛋白原浓度 6.50 g/L↑，抗凝血酶Ⅲ 69.00%↓，纤维蛋白 (原) 降解产物 6.80ug/m1↑。 CEA 癌胚抗原测定，AFP 甲胎蛋白测定,CA15-3 糖类抗原测定,CA125 糖类抗原测定,CA19-9 糖类抗原测定,CA72-4 糖类抗原测定.CYFRA21-1 细胞角蛋白 19 片段测定。NSE 神经元特异性烯醇化酶测定,ProGRP 血清胃泌素释放肽前体测定,SCC-Ag 鳞状细胞癌相关抗原测定: 糖类抗原 125 100.80U/ml↑。自身抗体全套 抗核抗体 (ANA)1:320，抗核抗体核型 1 着丝点型↑，抗核抗体核型 2 胞浆网状/线粒体型↑，抗着丝点 B 抗体 (CENP-B) 阳性*↑，抗线粒体 M2 型抗体 (AMA-M2) 阳性*↑。心电检查:1. 窦性心律。腹部 B 超: 肝内胆管结石。胆未见明显异常。胰未见明显异常。脾未见明显异常。双肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。07-23 行支气管镜检查: 镜下见气管管腔通畅，粘膜光滑，隆突锐利，左侧;左主、左上叶、左下叶支气管管腔通畅，粘膜光整。右侧: 右主、右上叶、右中叶支气管管腔通畅，粘膜光滑。右下叶支气管: 管腔通畅，粘膜充血，RB7a 外周超声探及低回声团。活检部位:RB7a。刷检部位: 同上。灌洗部位: 右下基底段。病理诊断:(RB7a) 粘膜慢性炎，活动期伴炎性渗出。血培养 (双侧双瓶) 涂片找细菌找到革兰阳性球菌↑，需氧瓶培养 阳性↑，人葡萄球菌 ↑。住院过程中予他唑仙+左氧氟沙星抗感染，补钾等对症治疗。2021.07.29 复查 CT 胸部平扫 : 两肺多发支气管扩张伴感染，右侧胸腔少量积液，右肺病灶较前 2021-07-21 有吸收，继续随访复查。两侧慢性支气管炎改变。右肺内钙化灶。纵隔内及右肺门稍大淋巴结。肝内钙化灶或肝内胆管结石可能。经抗感染治疗复查类症指标较前下降，目前右肺阴影恶性肿瘤不能除外，建议完善 PET-CT 检查。患者家属暂拒，请示上级医师后现予出院。
出院诊断：
- 支气管扩张伴感染
- 肺占位性病变（恶性可能）
- 胸腔积液（右侧，少量）
- 低钾血症
- 盆血
- 低蛋白血症
- 胆管结石
案例总结：
患者因「咳嗽咳痰 10 余年伴右侧胸痛 1 周」入院。查体∶神志清，精神可，两肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿。初步诊断：支气管扩张伴感染、肺占位性病变等。
患者入院后对症支持治疗。后完善相关检查，G 实验、降钙素原、痰涂片找抗酸杆菌、凝血功能、传标、血 G 试验、灌洗液 GM 试验、灌洗液培养及鉴定、痰涂片找抗酸杆菌、血常规、尿常规未见明显异常，灌洗液 NGS 检测出铜绿假单胞菌，未检测出分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体、真菌、DNA 病毒、寄生虫等，予以他唑仙+左氧氟沙星抗感染。后在院治疗，症状明显好转，无胸闷气急，无恶心呕吐，纳眠可，予以出院。
