第一部分：病例描述
主诉：患者 XXX, 女，39 岁，以「反复低热 2 月余, 伴颈部淋巴结肿大近 1 月」入院。
现病史：患者 1 月份劳累后出现低热, Tmax 37.4℃, 有干咳，有咽痛，至当地县医院查血常规: WBC:7.38*10^9/L, NE：4.64*10^9/L, NE% 62.9%, HB 121 g/L，PLT 261*10^9/L, CRP：< 0.5 mg/L。血异性淋巴细胞比率为 8。血沉、生化无明显异常。结核菌素试验: T-N 1.49IU/mL，结核杆菌 T 细胞免疫反应 有反应性。抗酸杆菌涂片未见异常。胸部 CT 未见异常。01-27 行支气管镜检查, 提示右肺感染, 见较多白色粘痰样分泌物, 予刷检送检, 结果示: 未找到癌细胞, 抗酸杆菌阴性。01-26 骨髓穿刺, 骨髓常规提示:1、骨髓增生活跃, 其中粒系占 47%, 红系占 23%；2、粒系增生活跃, 各阶段比值及形态大致正常;3、红系增生活跃, 以中晚幼红细胞增生为主, 形态未见异常。成熟红示有缗钱状排列；4、淋巴细胞占 24%, 形态正常。02-01 脑脊液常规未见异常, 脑脊液生化: 蛋白 100 mg/L。予青霉素、头孢抗感染治疗后, 症状未缓解出院。2 月份患者自觉左侧颈部有淋巴结肿大, 有胀痛, 仍有干咳, 又至南通市第六人民医院就诊, 查血常规: WBC:6.38*10^9/L, NE :3.95*10^9/L, NE% 61.9%,HB 111 g/L, PLT 193*10^9/L。呼吸道病原抗体、结核分枝杆菌 RNA 阴性, 风湿免疫等指标无异常。颈部超声: 甲状腺右叶结节,TIRADS 3 类。双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大。双侧肝胆胰脾超声、胸腔、腹腔超声未见异常。02-05 再次行腰椎穿刺, 脑脊液常规、生化未见异常。未找到隐球菌。02-05 颈部 MRI : 两侧颈部数枚轻度肿大淋巴结。02-08 于超声引导下行穿刺, 术后病理:(右颈部) 见少量淋巴组织增生。涂片未见癌细胞。未予特殊处理。03-01 于南京市第一医院查血象: 异常淋巴细胞:0.01*10^9/L，BWC 计数无明显增减, 分类偶见异淋, 中性粒细胞形态未见明显异常。RBC 及 PLT 计数及形态未见异常。03-04 患者入住江苏省肿瘤医院, 查淋巴亚群：淋巴细胞 57%,CD3+ 84.6%,C8+ 32.6%,CD4+/CD25+ 5.97%。PET -CT :1、甲状腺两侧密度似不均, FDG 代谢不高；2、子宫肌瘤；3、宫颈稍扩张积液。03-05 超声：双侧颈部、锁骨上及双侧腹股沟区淋巴结, 考虑反应性。下肢 MRI：双膝关节及双侧胫腓骨骨质未见明显异常;双侧膝关节少量积液。建议至上一级医院就诊。遂患者为进一步治疗, 入住我科。病程中, 患者无寒战。有发热, Tmax 37.4℃, 有干咳, 有全身骨痛, 肋骨、双下肢为重, 无胸闷气喘, 无腹痛, 无恶心呕吐, 饮食、睡眠一般, 二便正常。近期体重无明显变化。
既往史：否认「高血压、糖尿病、心脏病」等慢性病史。否认「病毒性肝炎、肺结核」等传染病史。否认药物和食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。预防接种随社会。
初步诊断：1. 发热 (感染性发热? 肿瘤性发热? 自身免疫性疾病?)2. 淋巴结肿大（颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大)
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
2021-03-19：
【血细胞分析+C 反应蛋白】中性粒细胞计数 2.7*10^9/L, 血红蛋白 111 g/L↓, 血小板 202*10^9/L, 网织红细胞百分比 1.16%, 网织红细胞计数 41.18*10^9/L。
【尿液分析】隐血 1+。
【粪便常规】无明显异常
【免疫八项】乙肝表面抗体 109.57mIU/mL↑, 乙肝核心抗体 0.107COI↓。
【大生化检验】钠 145.3 mmol/L↑ , 氯 109.0 mmol/L↑。
【血凝检查七项】凝血酶时间 17.20 秒↑。
【ACTH 、甲功、肿标、免疫五项、性激素】无异常。
【直接、间接 Coombs 试验】阴性。
【心电图】窦性心动过速, 短 P-R 间期。
【心超】 EF 70.2%。左室舒张功能减退。左室收缩功能正常。
【肺功能】通气功能正常,DLCO 40-60% 预计值, 中度弥散功能障碍, MVV>70% 预计值, 胸部手术无明显禁忌。
2021-03-20：
【呼吸道病原体抗体检测】阴性。
【结核感染 T 细胞】抗原 A 孔 (ESAT-6)9 ↑ 个, 抗原 B 孔 (CEP-10) 0 个, 阴性对照孔 (NC)0 个, 阳性对照孔 (PC)>200 个。
【结核感染 T 细胞检测 ( T-SPOT.TB )】阳性
202I-03-21：
【中段尿培养】无菌生长。
【胸部 CT】左下肺钙化灶。
2021-03-22
【血细胞分析】白细胞 7.54*10^9/L ，中性粒细胞百分比 54.6%, 淋巴细胞百分比 35.1%, 中性粒细胞计数 4.1*10^9/L, 血红蛋白 100.00 g/L↓, 血小板 236*10^9/L。
【大生化检验】总胆红素 5.29umol/L , 白蛋白 38.00 g/L, 谷丙转氨酶 9.1U/L , 谷草转氨酶 11.2U/L , 氯 108.2 mmol/L ↑, 磷 1.69 mmol/L ↑。
【T 细胞亚群 B 及本部 T 细胞亚群 A】淋巴细胞比例 41.2% ↑，CD3(总 T 淋巴细胞)82.4% ↑,CD3+CD4+(辅助 T 细胞)40.4% ↑。CD3+CD8+(抑制性/细胞毒 T 细胞)29.9% ↑,CD3-CD16+CD56+(自然杀伤细胞)8.5%↓，CD19( B 细胞)8.2% ↓解,CD3+CD4-CD8- 11.1%。
【血清蛋白电永】γ-球蛋白 21.47% ↑。
【血清免疫固定电泳】阴性。
【游离轻链】游离 Kappa 10.2 mg/L；游离 Lambda 10.3 mg/L； Kappa/Lambda 0.99。
【EB 病毒 DNA 检测】阴性。
2021-03-23：
【骨髓常规】1、骨髓增生活跃。粒系占 53.6%, 红系占 18.1%。2、粒系增生活跃, 各阶段细胞比例、形态大致正常。3、红系增生活跃, 中晚幼红比例正常, 形态大致正常。成熟红形态大致正常。4、淋巴细胞比例正常, 形态大致正常。意见: 粒系、红系, 巨核系增生活跃, 血小板成簇可见。骨髓病理: 骨髓增生大致正常 (40%), 粒红比大致正常, 粒系以中性中幼粒细胞及以下阶段为主。红系增生大致正常, 以中晚幼红为主, 巨核细胞 0-6/骨小梁间, 以分叶核巨核细胞为主。
【免疫组化】CD34: 少量+,MPO: 粒细胞+,CD235a: 有核红+,CD42b : 巨核细胞+,CD68: 散在+,CD3: 散在+,CD20: 散在+。诊断: 未见明显异常。
【流式】淋巴细胞占 22.1%, 表达 CD 72.1%，CD3+CD4+ 20.4%,CD3+CD8+ 40.4%,CD3-CD56 12.2%,CD5 68.4%,CD10 阴性,CD20 8.9%,CD19 10.1%，CD19+细胞表达: Kappa :54.1%, Lambda：28.9%, 提示: 淋巴细胞比例正常,CD4/CD8 比例倒置, 余抗原表达未见明显异常。分析了 278040 个细胞, 正常浆细胞占 0.46%, 未见异常浆细胞。sCD25 无异常。
2021-03-24：
【喉镜】未见异常。
【腰椎 MRI 平扫】L3-4 椎间盘膨出；L4-5 及 L5-S1 椎间盘轻度突出。腰椎轻度退变。盆腔少许积液；子宫肌瘤可能。
2021-03-25:
【血细胞分析】白细胞 7.09*10^9/L，中性粒细胞百分比 52.8%, 中性粒细胞计数 3.7*10^9/L, 血红蛋白 102.00 g/L↓, 血小板 223*10^9/L。
【急诊肝肾电解质】磷 1.89 mmol/L↑。
【血培养】未见异常。
2021-03-26：
【肝胆胰脾超声】未见明显异常。
【子官附件腹部超声】盆腔积液。
202I-03-28：
【血细分析】白细胞 5.19*10^9/L，中性粒细胞百分比 50.8%，中性粒细胞计数 2.6*10^9/L, 血红蛋白 103.00 g/L↓, 血小板 240*10^9/L。
【肝肾电解质】总蛋白 71.6Og/L, 白蛋白 41.40 g/L, 球蛋白 30.20 g/L, 白球比 1.4, 谷丙转氨酶 6.7U/L↓, 钾 4.35 mmol/L, 磷 1.86 mmol/L↑。
【抗核抗体、抗 ENA 抗体、感染二代检测】阴性。
第三部分：mNGS 检测
2021-03-20，入院 2 天后送检 标本类型：外周血
第四部分：鉴别诊断
- 感染性疾病: 长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因, 以细菌感染占多数, 病毒次之。病原学检查是主要鉴别手段。
- 非感染性炎症性疾病: 该组疾病在发热特查中所占的比例近年来有所上升，占 20%—30%。成人 still 病、系统性红斑狼疮等是年轻发热待查患者的常见病因；而老年发热待查患者中, 风湿性多肌痛/颞动脉炎等的发病率日渐上升。拟完善风湿免疫性指标进一步明确。
- 肿瘤性疾病: 血液系统肿瘤、实体肿瘤中的肾上腺样瘤、胃肠道肿瘤 (尤其是结直肠肿瘤) 和中枢系统肿瘤相对常见。拟进完善全身影像学及骨髓检查进一步明确。
- 其他疾病约占 10%, 包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。
第五部分：治疗经过及预后
03-19 患者发热时间较长, 完善相关检查, 排查感染性疾病、风湿免疫性疾病；其次完善骨随穿刺活检术, 排查血液系统疾病可能治；治疗上暂于莫西沙星 0.4 g qd g 静滴、复方磺胺甲恶唑、阿比多尔口服抗感染治疗、保 2 肝护胃、增强免疫力、水化碱化、降尿酸等对症处理。03-23 患者反复低热, 结核不能排除，感染科会诊, 进一步排查；同时患者有口干、全身骨痛的症状，完善风湿免疫指标, 并建议患者至风湿免疫科就诊, 排查风湿性疾病可能。治疗上加用利奈唑胺 0.6 g ql2 与氟康唑 400 mg po qd (3-23 8O0 mg po st) 抗感染, 余抗感染药物继续使用。03-26 患者骨髓象及病理、免疫组化、流式未见明显异常, 血液系统肿榴诊断仍存疑；根据患者至风湿免疫科建议完善 ANCA 、ACA 、β2-GP1.IgG4, ACE 检查, 暂不考虑成人 Stil1 病；感染科会诊, 建议完善全身淋巴结超声检查, 考虑非感染性发热为著, 不考虑结核活动, 根据各科会诊意见, 现拟完善 IgG4 检查, 治疗上继续予抗感染对症处理。03-29 患者诉仍有低热。暂不考虑血液系统肿瘤可能, 结合患者自身意愿等综合考虑, 今日可予以办理出院。
案例总结：
患者已反复发热 2 月余，伴颈部淋巴结肿大近 1 月入院，初步诊断发热（感染性发热？肿瘤性发热？自身免疫性疾病？），常规院内培养无法做进一步判断，予 3 月 20 日抽外周血送 NGS 病原学检查，结果显示无感染，结合临床判断排除感染性发热，考虑非感染性发热。
