第一部分：病例描述
主诉：患者 XX, 男，31 岁，以「乏力 7 月余」入院。
现病史：患者 2020-05 月无明显诱因出现全身乏力, 伴刷牙时反复牙龈出血, 未予重视,2020-07 月自感乏力症状加重, 活动后出现心慌、胸闷及气喘, 且反复发热, 以夜间为主, 最高体温约 38℃, 无明显畏寒寒战, 后因牙龈肿痛至当地社区医院行「消炎」治疗, 后牙龈肿痛好转, 但乏力症状无改善, 仍反复发热。09-13 行骨髓穿刺检查。PET-CT (徐州中心医院) 考虑多发恶性病变 (血液系统来源恶性病变: 白血病? 淋巴瘤?)。后因淋巴瘤侵犯骨髓, 致三系增生受抑, 血小板过低, 行淋巴结活检术风险较大, 告知患者家属目前病情及风险, 患者及家属要求外院就诊。09-22 至苏州弘慈血液病医院, 复查骨髓穿刺, 形态: 淋巴瘤细胞白血病可能。排除禁忌后 09-28 起予「R-CHOP」方案化疗。患者 HBV-DNA 阳性, 予恩替卡韦抗病毒治疗。化疗后患者血象下降, 出现发热, GM 试验阳性, 予抗感染、抗真菌、输血等对症支持治疗后体温较前平稳, 血象回升。10-19 复查骨穿示: 毛细胞白血病未缓解。10-28 起予美罗华+克拉屈滨方案化疗, 化疗后患者血象下降明显, 予止血、输血成分支持、升细胞、抗感染等对症支持治疗后无明显好转遂出院。患者自觉头晕乏力显著, 为行进一步诊治拟「毛细胞白血病」外院住院。住院期间治疗上予成分输血支持、升白、升血小板、止血、调节免疫、抗感染、抗肿瘤、促进细胞合成等对症处理。骨髓病理: 毛细胞白血病, B 淋巴细胞散在多见骨髓间质可见胶质纤维增生, 网染:2-3 级。现患者全血细胞减少分析原因:1. 原发病骨髓未缓解 2. 骨髓纤维化, 患者确诊毛细胞白血病 3 个月, 曾行克拉屈滨联合美罗华一个疗程效果不佳, 目前全血细胞减少,12-25 日下午与上海瑞金医院血液内科李军民主任医师远程会诊, 会诊意见:1. 建议再行一个疗程克拉屈滨联合美罗华治疗,2. 如果疗效不佳, 考虑改用苯达莫司汀联合美罗华治疗。患者后计划至上级医院继续诊治, 治疗上继续予成分输血、升白、调节免疫、抗感染、抗肿瘤、促进细胞合成等对症处理。后患者有发热, G 试验: 阴性, GM 试验: 阴性, 患者粒缺时间大于 10 天遵侵袭性真菌感染的治疗指南, 后于加用伏立康唑抗真菌治疗, 患者体温渐好转, 予成分输血支持治疗。患者现为进一步治疗, 我院门诊收住入院。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史;肝硬化病史数年, 否认肝炎、结核等传染病病史；数年前因外伤行脾切除术, 否认其他手术史及外伤史；否认食物药物过敏史;预防接种随社会。
初步诊断：
- 多毛细胞白血病
- 化疗后骨髓抑制
- 粒细胞缺乏
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
2021-01-05：
【血常规】白细胞 0.36*10^9/L 偏低, 中性粒细胞百分比 22.2% 偏低, 淋巴细胞百分比 75.0% 偏高, 单核细胞百分比 2.8% 偏低, 嗜酸性粒细胞百分比 0.0% 偏低, 中性粒细胞计数 0.1*10^9/L 偏低, 淋巴细胞计数 0.3*10^9/L 偏低, 单核细胞计数 0.01*10^9/L 偏低, 嗜酸性粒细胞计数 0.00*10^9/L 偏低, 红细胞 2.43*10^12/L 偏低, 血红蛋白 73.00 g/L 偏低, 红细胞压积 22.30% 偏低, 血小板 16*10^9/L 偏低, 平均血小板体积 8.30 fL 偏低, 血小板压积 0.010 偏低, Rh[D] 血型 阳性。
【肝肾电解质】胆碱酯酶 3953.5 U/L 偏低, 尿素 7.3 mmo1/L 偏高, 尿酸 196.6 umol /L 偏低, 葡萄糖 10.49 mmol/L 偏高。
【血凝】凝血酶原时间 13.20 秒偏高。
2021-01-06：
【乙肝表面抗原】>250.00 IU/mL 偏高。
【血细胞分析】白细胞 0.6*10^9/L 偏低, 中性粒细胞百分比 37.0% 偏低, 淋巴细胞百分比 61.1% 偏高, 单核细胞百分比 0.9% 偏低, 嗜酸性粒细胞百分比 0.1% 偏低, 中性粒细胞计数 0.2*10^9/L 偏低, 淋巴细胞计数 0.4*10^9/L 偏低, 单核细胞计数 0.00*10^9/L 偏低, 嗜酸性粒细胞计数 0.00*10^9/L 偏低, 红细胞 2.41*10^12/L 偏低, 血红蛋白 75 g/L 偏低, 红细胞压积 22.30% 偏低, 血小板 12*10^9/L 偏低, 平均血小板体积 7.20fL 偏低, 血小板压积 0.008 偏低, C 反应蛋白 15.33 mg/L 偏高。
【生化】直接胆红素 8.49 umol/L 偏高, 总蛋白 57.60 g/L 偏低, 球蛋白 19.50 g /L 偏低, 胆碱酯酶 3814 U/L 偏低, 胱抑素 C1.47 mg /L 偏高, 血β2 微球蛋白 3.5 mg /L 偏高, 尿酸 202.3 umol/L 偏低, 总胆固醇 2.61 mmo1/L 偏低, 高密度脂蛋白 0.76 mmo1/L 偏低, 低密度脂蛋白 1.30 mmol/L 偏低, 载脂蛋白 A10.95 g/L 偏低, 载脂蛋白 B0.56 g/L 偏低, 脂蛋白 (a)876.0 mg/L 偏高, 肌酸激酶 11.7U/L 偏低。
【免疫球蛋白 A】0.65 g/L 偏低
【游离三碘甲状原氨酸】7.03 pmol/L 偏高
【铁蛋白测定组套 (稀释法)】1844.00 ng/ml
2021-01-13：
【血细胞分析】白细胞 0.28*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 32.2%↓, 中性粒细胞计数 0.1*10^9/L↓, 血红蛋白 59.00 g/L↓, 血小板 6*10^9/L↓;
【急诊肝肾电解质组套】白蛋白 37.30 g/L, 钾 3.86 mmol/L, 尿酸 124.0umol/L↓, 葡萄糖 7.58 mmol/L↑。
2021-01-15：
【血细胞分析】白细胞 0.32*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 34.3%↓, 中性粒细胞计数 0.1*10^9/L↓, 血红蛋白 65.00 g/L↓, 血小板 14*10^9/L↓;
【急诊肝肾电解质组套】白蛋白 36.90 g/L , 氯 108.8 mmo1/L↑, 尿素 7.3 mmol/L↑, 肌酐 51.Oumol/L;
【咽试子培养鉴定+药敏组套】咽拭子培养未见致病菌;
【血凝检查七项组套】凝血酶原时间 14.00 秒↑, 凝血酶时间 18.00 秒↑。
2021-01-16：
【血细胞分析】白细胞 0.15*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 53.3%, 血红蛋白 59.00 g/L↓, 血小板 12*10^9/L↓;
【急诊肝肾电解质组套】白蛋白 33.20 g/ L , 钾 3.97 mmol/L , 尿酸 129.3umol/L↓, 葡萄糖 6.42 mmol/L↑;
【血凝检查七项组套】凝血酶原时间 13.60 秒↑, D-二聚体测定 740.00ng/mL↑, 纤维蛋白 (原) 降解产物 (FDP)(仪器法)5.80ug/ml↑;
2021-01-17：
【血细胞分析】白细胞 0.15*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 53.3%, 中性粒细胞计数 0.1*10^9/L↓, 血红蛋白 63.00 g/L↓, 血小板 12*10^9/L↓；
【急诊肝肾电解质组套】白蛋白 31.00 g/L, 氯 112.1 mmol/L↑, 尿酸 100.4umol/L↓， 葡萄糖 6.25 mmo1/L↑。
2021-01-18：
【血细胞分析】白细胞 0.34*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 38.3%↓, 中性粒细胞计数 0.1*10^9/L↓, 血红蛋白 71.00 g/L↓, 血小板 13*10^9/L↓；
【大生化检验组套】白蛋白 31.40 g/L, 胆碱酯酶 3067U/ L↓, 胱抑素 C1.62 mg/L↑, 血β2 微球蛋白 3.6 mg/L↑, 尿酸 129.2umo1/L↓, 钾 3.33 mmol/L↓, 氯 109.8 mmol/L↑，总钙 2.OOmmol/L↓, 总胆固醇 2.52 mmo1/L↓。
2021-01-20：
【血细胞分析】白细胞 0.49*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 42.8%, 中性粒细胞计数.2*10^9/L↓, 血红蛋白 75.00 g/L↓, 血小板 13*10^9/L↓；
【大生化检验组套】白蛋白 36.50 g/L, 淀粉酵 24.6U/L↓, 胆碱酯酶 3361U/L↓, 胱抑素 C1.43 mg/L↑, 总钙 1.98 mmo1/L↓, 总胆固醇 2.71 mmol/L↓, 低密度脂蛋白 1.28 mmol/L↓；
2021-01-21：
【血细胞分析】白细胞 0.62*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 50.0%, 中性粒细胞计数 0.3*10^9/L↓, 血红蛋白 79.0Og/L↓, 血小板 18*10^9/L↓。
2021-01-23：
【血细胞分析】白细胞 0.60*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 43.4%, 中性粒细胞计数 0.3*10^9/L↓, 血红蛋白 67.00 g/L↓, 血小板 17*10^9/L↓;
【急诊肝肾电解质组套】总蛋白 61.00 g/L, 白蛋白 39.80 g/L, 胆碱酯酶 3818.4U/L↓, 钠 136.0 mmol/L↓, 尿酸 126.0umol/L↓。
2021-01-24：
【血细胞分析】白细胞 0.30*10^9/L↓, 中性粒细胞计数 0.1*10^9/L↓, 血红蛋白 54.00 g/L↓, 血小板 19*10^9/L↓, 血小板压积 0.020↓;
【血凝检查七项组套】凝血酶原时间 14.00 秒↑, 纤维蛋白原 4.57 g/L↑;
2021-01-25：
【血细胞分析】白细胞 0.15*1O^9/L↓, 中性粒细胞计数 0.1*10^9/L↓, 血红蛋白 48.00 g/L↓, 血小板 13*10^9/L↓；
【大生化检验组套】总蛋白 46.40 g/L↓, 白蛋白 29.70 g/L↓, 肌酐 52.umo1/L, 葡萄糖 13.67 mmo1/L↑, 视黄醇结合蛋白 13.4 mg/L↓, 尿酸 156.7umo1/L↓, 总钙 1.87 mmol/L↓, 磷 0.51 mmol/L↓, 总胆固醇 2.27 mmol/L↓, 低密度脂蛋白 1.05 mmol/L↓, 脂蛋白 ( a )379.8 mg/L↑;
【血凝检查七项组套】凝血酶原时间 13.00 秒↑, 血浆抗凝血酶Ⅲ活性 ( AT -ⅢA )(仪器法)65%↓。
2021-01-27：
【胸腹水生化组合组套】总蛋白 31.00 g/L↓, 乳酸脱氢酶 427U/L↑;
【急诊肝肾电解质组套】白蛋白 29.00 g/L↓, 胆碱酯酶 2932.6U/L↓, 总钙 2.05 mmol/L↓, 尿酸 134.6umol/L↓, 葡萄糖 6.36 mmol/L↑；
2021-01-29：
【血细胞分析】白细胞 0.38*10^9/L↓, 中性粒细胞计数 0.1*10^9/L↓, 淋巴细胞计数 0.3*10^9/L↓, 单核细胞计数 0.01*10^9/L↓, 嗜酸性粒细胞计数 0.00*10^9/L↓, 血红蛋白 46.00 g/L↓, 红细胞压积 13.60%↓, 血小板 26*10^9L↓;
2021-01-30：
【血细胞分析】白细胞 0.47*10^9/L↓, 淋巴细胞百分比 55.3%↑, 单核细胞百分比 2.1%↓, 中性粒细胞计数 0.2*10^9/L↓, 红细胞 1.36*10^12/L↓, 血红蛋白 43.00 g/L↓, 血小板 20*10^9/L↓；
【急诊肝肾电解质组套】总蛋白 51.00 g/L↓, 白蛋白 27.50 g/L↓, 胆碱酯酶 2555.4U/L↓, 钠 135.8 mmol/L↓, 总钙 1.87 mmol/L↓, 尿酸 184.4umo1/L↓, 葡萄糖 6.29 mmo1/L↑；
2021-02-01：
【血细胞分析】白细胞 0.45*10^9/L↓, 单核细胞百分比 2.2%↓, 中性粒细胞计数 0.2*10^9/L↓, 红细胞 1.41*10^12/L↓, 血红蛋白 44.00 g/L↓, 血小板 27*10^9/L↓;
2021-02-02:
【血细胞分析】白细胞 0.50*10^9/L↓, 中性粒细胞计数 0.2*10^9/L↓, 血红蛋白 44.00 g/L↓, 血小板 19*10^9/L↓;
【急诊肝肾电解质组套】总蛋白 50.90 g/L↓, 白蛋白 27.50 g/L↓, 胆碱酯酶 2828.5U/L↓, 钠 135.4 mmol/L↓, 尿酸 203.Oumol/L↓；
2021-02-05：
【各种穿刺液常规检查】外观黄色混浊, 中性粒细胞 56.1%, 淋巴细胞 43.9%;
【胸腹水生化组合组套】总蛋白 32.00 g/L↓;
2021-02-06：
【血细胞分析】白细胞 0.69*10^9/L↓, 中性粒细胞计数 0.3*10^9/L↓, 淋巴细胞计数 0.4*10^9/L↓, 嗜酸性粒细胞计数 0.00*10^9/L↓, 血红蛋白 43.00 g/L↓, 血小板 10*10^9/L↓；
【急诊肝肾电解质组套】白蛋白 26.60 g/L↓, 胆碱酯酶 2325.8U/L↓, 钠 136.1 mmo1/L↓;
【血凝检查七项组套】凝血酶原时间 15.80 秒↑, 国际标准化比值 1.41↑, 凝血酶时间 16.70 秒↑, 血浆抗凝血酶Ⅲ活性 ( AT-ⅢA )(仪器法)52%↓。
2021-02-09：
【血细胞分析】白细胞 1.01*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 59.4%, 中性粒细胞计数 0.6*10^9/L↓, 血红蛋白 53.00 g/L↓, 血小板 18*10^9/LL;
【铁蛋白测定组套 (稀释法)】铁蛋白 3196.00ng/ml↑;
【急诊肝肾电解质组套】总胆红素 27.40umol/L↑, 总蛋白 51.60 g/L↓, 白蛋白 30.50 g/L, 胆碱酯酶 2532.2U/L↓, 二氧化碳 30.8 mmol/L↑;
2021-02-11：
【血细胞分析】白细胞 0.86*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 76.8%↑, 中性粒细胞计数 0.7*10^9/L↓, 淋巴细胞计数 0.2*10^9/L↓, 血红蛋白 51.00 g/L↓, 血小板 33*10^9/L↓;
2021-02-13：
【急诊肝肾电解质组套】白蛋白 33.30 g/L, 尿素 5.0 mmol/L , 肌酐 48.3umol/L;
【血凝检查七项组套】凝血酶原时间 14.40 秒↑, 国际标准化比值 1.29↑, PT 活动度 69.00%↓, 凝血酶时间 17.60 秒↑。
2021-02-16：
【血细胞分析】白细胞 3.57*10^9/L, 中性粒细胞百分比 91.9%↑, 中性粒细胞计数 3.3*10^9/L, 淋巴细胞计数 0.2*10^9/L↓, 血红蛋白 63.00 g/L↓, 血小板 46*10^9/L↓;
【血凝检查七项组套】国际标准化比值 1.20, D-二聚体测定 183.00ng/mL, 纤维蛋白原 4.09 g/L↑。
2021-02-17：
【大生化检验组套】白蛋白 37.90 g/L, 淀粉酶 28.3U/L↓, 胆碱酯酶 3257U/L↓, 尿素 3.80 mmol/L, 肌酐 54.Oumol/L, 尿酸 194.1umo1/L↓, 二氧化碳 29.3 mmol/L↑, 总胆固醇 1.95 mmol/L↓;
【血细胞分析】白细胞 2.95*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 80.0%↑, 血红蛋白 60.00 g/L↓, 血小板 43*10^9/L↓;
【血凝检查七项组套】血浆抗凝血酶Ⅲ活性 ( AT-ⅢA )(仪器法)79%↓;
2021-02-19：
【血细胞分析】白细胞 2.20*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 83.6%↑, 血红蛋白 71.00 g/L↓, 血小板 63*10^9/L↓;
【急诊肝肾电解质组套】胆碱酯酶 3653.2U/L↓, 钠 134.6 mmol/L↓, 氯 94.5 mmol/L↓, 磷 1.49 mmol/L↑, 尿酸 185.7umol/L↓；
2021-02-20：
【关节穿刺液常规检查】外观血性, 中性粒细胞 91.1%, 淋巴细胞 8.9%, 李凡他实验阳性 P , 白细胞 45243*10^6/L;
第三部分：mNGS 检测
2021-01-29，入院 4 天后送检 标本类型：外周血
第四部分：鉴别诊断
诊断明确，无需鉴别。
第五部分：治疗经过及预后
01-06 患者血象水平低下, 仍处于化疗后骨髓抑制期, 造血细胞尚未恢复，为进一步明确病情, 建议患者再次完善骨髓穿刺。患者粒缺发热予以舒普联合伏立康唑抗感染。01-07 抗感染调整为美罗培南联合伏立康唑。予输入 B 型 Rh 阳性血小板。01-11 输注红悬，体温正常，继续对症支持治疗。01-12 予输入 B 型 Rh 阳性血小板。01-13 今日起予激素 (氢化泼尼松 30 mg bid ) 预处理, 余治疗同前继观。继续输注红悬和血小板。01-15 排除禁忌, 今日予利妥昔单抗 100 mg 治疗, 余治疗同前。输注红悬和血小板。01-17 患者昨日已予利妥昔单抗治疗, 继续予利奈唑胺+美罗培南抗感染治疗、恩替卡韦抗病毒, 伏立康唑抗真菌。01-25 美罗培南调整为莫西沙星, 余抗感染药物同前, 完善痰培养及关节穿刺液培养后制定下一步治疗计划。01-29 患者痰培养可见热带假丝酵母菌, 溶血性葡球菌, 依据药敏结果, 予停用利奈唑胺, 莫西沙星, 改加用头孢哌酮舒巴坦联合替加环素、伐昔洛韦抗感染治疗, 关节液穿刺送检感染病原体 NGS。01-31 患者现仍有反复发热, 感染科会诊, 评估是否需要调整抗感染方案, 治疗同前。02-02 患者现予卡泊芬净, 头孢哌酮舒巴坦联合复方磺胺甲恶唑抗感染治疗, 患者近几日仍有间断发热。02-03 关节腔穿刺液, 感染 NGS 提示: 热带假丝酵母, 外周血 NGS 提示: 黄曲霉/米曲霉, 热带假丝酵母, 目前卡泊芬净联合头孢哌酮舒巴坦、替加环素抗感染治疗, 患者仍有反复发热, 关节科会诊意见: 患者目前存在粒缺, 反复发热, 请麻醉科评估, 能否接受手术麻醉。02-06 患者自述关节腔肿胀较前稍好转, 继续目前治疗方案。02-08 患者体温及症状均较前好转, 考虑关节腔抽液解压及注药治疗有效, 今日再次请关节科行关节腔抽液解压及注药, 患者近几日恶心呕吐较前加重, 伴有头颈部皮疹, 予加用福沙匹坦止吐治疗, 余治疗同前。02-10 患者恶心呕吐较前好转, 今日予停用福沙匹坦, 余治疗同前。02-16 患者现症状较前好转, 查血三系较前升高, 一般情况可, 予今日停病重。继续头孢哌酮舒巴坦联合替加环素抗感染, 卡泊芬净联合伏立康唑抗真菌治疗。02-19 患者现间断低热, 左侧关节肿胀较前好转, 明日再次请关节科行左侧关节腔内抽液及两性霉素 B 注药治疗, 余治疗同前。02-20 现患者血象较前好转, 神志清, 精神可, 无发热, 无咳嗽咳痰, 请示上级后予今日出院。
案例总结：
患者以多毛细胞白血病，化疗后骨髓抑制，粒细胞缺失入院，入院半月余右膝关节红肿热痛，取关节穿刺液培养结果阴性，于 1 月 29 日再取关节积液送检 NGS，结果示：热带假丝酵母。外周血 NGS 示：黄曲霉/米曲霉，热带假丝酵母，目前使用卡泊芬净联合头孢哌酮舒巴坦钠，替加环素抗感染治疗，仍有反复发热。于 2 月 4 日行关节腔穿刺+注药。四天后症状好转。
