第一部分：病例描述

主诉：患者 XXX, 男，69 岁，以「确诊间变大细胞淋巴瘤 4 天, 再治疗」入院。

现病史：3 月前患者无明显诱因下出现反复发热, 未在意未诊治。2021-05-11 患者因「畏寒、发热, 最高体温 39℃」于高邮市中医医院急诊科就诊, 查胸部 CT：两肺多发小结节, 随诊复查 (间隔 1 年)。两肺少许陈旧灶, 双肺多发肋骨陈旧性骨折；右侧锁骨远端陈旧性骨折。腰椎椎体楔形变, 考虑陈旧性骨折。全腹部 CT: 腹膜后多发淋巴结肿大, 考虑淋巴瘤可能。脾脏多发占位, 考虑淋巴瘤。双肾囊肿。盆腔少量积液。双侧胸腔少量积液。遂至当地肿瘤科住院, 完善颈部增强 CT (2021-05-14, 高淳市中医医院): 左锁骨上多发淋巴结肿大。两侧颌下、颈部多发淋巴结显示。05-20 行左锁骨上淋巴结活检术, 本部病理会诊 (2021-05-21, 江苏省人民医院):(左锁骨上淋巴结) 考虑 ALK 阴性的间变大细胞淋巴瘤, 但仍需进一步排除经典型霍奇金淋巴瘤可能, 建议做 TCR 、IGH 基因重排及流式细胞免疫分型进一步诊断。骨髓涂片 (2021-05-27): 骨髓有核细胞显著增生, 部分粒细胞浆内颗粒增多或减少, 红系相对增多, 部分幼红细胞胞浆减少, 可见少数淋巴细胞外形不规则。当地医院予激素、补液、抗炎、退热、维持电解质平衡等对症处理后患者仍反复发热并出现鼻出血、咳血, 至我院查全身增强 CT [2021-06-12]：腹膜后多发肿大淋巴结, 颈部左侧 II 区见数枚增大淋巴结。右侧肾上腺区软组织肿块及脾脏多发异常信号, 结合病史, 考虑淋巴瘤可能。右中肺少许慢性感染。入院后予美罗培南+莫西沙星抗感染后效果不佳,06-16 予抗生素升级为美罗培南+利奈唑胺+卡泊芬净继续抗感染治疗。患者左锁骨上淋巴结病理会诊 (2021-06-23, 本院):「左锁骨上淋巴结」淋巴结结构破坏, 内见多量异型的大细胞, 结合免疫组化及基因重排结果, 考虑符合 CD30 阳性的恶性淋巴瘤, 考虑为 ALK 阴性的间变大细胞淋巴瘤。结合患者病理结果, 考虑 ALK 阴性的间变大细胞淋巴痛可能性大。2021-06-24 予患者行 CHOP 方案化疗。06-25 患者突发高热, 最高体温 39℃, 建议患者继续住院诊治, 患者及家属坚持要求出院。患者出院当天即出现发热, 体温最高 39 度, 现为求进一步诊治, 来我院就诊。病程中, 患者有反复发热, 无胸闷气短, 无腹痛腹泻, 无黑便便血等不适, 二便正常, 体重未见明显变化。

既往史：平素健康状况 体健,2015 年因「摔砸伤」行腰部手术史（具体不详)。否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史, 否认高血压、糖尿病、高血脂病史, 否认心脏病、脑血管疾病史, 否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、中毒史, 有输血史, 否认药物、食物过敏史, 预防接种史不详。

初步诊断：间变大细胞 T-细胞淋巴瘤, ALK 阴性

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

2021-06-29：

【大生化检验组套】总蛋白 49.6Og/L↓, 白蛋白 21.40 g/L↓, 白球比 0.8↓, 天门冬氨酸转移酶 48.0U/L↑, 谷氨酰转肽酶 101.4U/L↑, 碱性磷酸酶 244.6U/L↑, 胆碱酯酶 1650U/L↓, 前白蛋白 52.4 mg/L↓, 尿素 10.13 mmol/L↑, 胱抑素 C 2.06 mg/L↑, 视黄醇结合蛋白 16.5 mg/L↓, 血β2 微球蛋白 8.1 mg/L↑, 钾 3.06 mmol/L↓, 总钙 1.74 mmol/L↓, 镁 0.65 mmol/L↓, 甘油三酯 4.35 mmol/L↓, 高密度脂蛋白 0.29 mmol/L↓, 低密度脂蛋白 1.23 mmol/L↓, 载脂蛋白 A10.37 g/L↓, 乳酸脱氢酶 321U/L↑, 羟丁酸脱氢酶 216U/L↑，肌酸激酶 10U/L↓;

【脑钠肽 (NT-PROBNP) 测定 (化学发光法)】N 端-脑利钠肽 178pg/mL↑;

【铁蛋白测定 ( Fer-SF )】铁蛋白>2000.0Ong/ml↑;

【血凝检查七项组套】活化部分凝血活酶时间 47.00 秒↑, D-二聚体测定 1568.00ng/mL↑, 纤维蛋白原 5.99 g/L↑；

【血浆抗凝血酶Ⅲ活性 ( AT-ⅢA）(仪器法)】74.0%↓, 纤维蛋白 (原) 降解产物 10.99ug/ml↑。

2021-07-01：

【血细胞分析+ C 反应蛋白组套】白细胞 1.68*10^9/L↓, 中性粒细胞计数 1.5*10^9/L↓, 血红蛋白 58 g/L↓, 血小板 45*10^9/L↓, C 反应蛋白 238.O0 mg/L↑。

【急诊肝肾电解质组套;脑钠肽 (NT-PROBNP) 测定（化学发光法)】总蛋白 41.60 g/L↓ , 白蛋白 19.30 g/L↓ , 球蛋白 22.30 g/L↓, 天门冬氨酸转移酶 88.1U /L↑, 谷氨酰转肽酶 106.6U/L↑, 胆碱酯酶 1200.2U/L↓, 钾 3.27 mmol/L↓, 钠 136.1 mmol/L↓, 总钙 1.71 mmol/L↓, 尿酸 478.7umol/L↑, 葡萄糖 8.O7 mmol/L↑, N 端-脑利钠肽 3260pg/mL↑。

2021-07-02：

【血细胞分析+C 反应蛋白组套】白细胞 5.32*10^9/L, 中性粒细胞计数 5.0*10^9/L, 血红蛋白 77 g/L↓, 血小板 50*10^9/L↓, C 反应蛋白 235.76 mg/L↑。.

【脑钠肽 (NT-PROBNP) 测定 (化学发光法)】N 端-脑利钠肽 191Opg/mL↑。

【肝功能全套;肾功二组套;电解质组套】总蛋白 48.8Og/L↓, 白蛋白 24.60 g/L↓, 球蛋白 24.20 g/L↓, 白球比 1.0↓, 天门冬氨酸转移酶 83.2U/L↑, 谷氨酰转肽酶 72.2U/L↑, 前白蛋白 50.7 mg/L↓，尿素 14.47 mmol/L↑。

【免疫五项组套 (IgG+IgA+IgM+C3+C4)】免疫球蛋白 G7.62 g/L↓, 补体 C40.85 g/L↑,

2021-07-05：

【血细胞分析+ C 反应蛋白组套】白细胞 4.97*10^9/L, 中性粒细胞计数 4.6*10^9/L, 血红蛋白 84 g/L↓, 血小板 73*10^9/L↓,C 反应蛋白 195.44 mg/L↑。

【急诊肝肾电解质组套;脑钠肽 (NT-PROBNP) 测定 (化学发光法）】天门冬氨酸转移酶 119.6U/L↑, 谷氨酰转肽酶 139.5U/L↑, 尿素 23.2 mmol/L↑, 肌酐 169.Oumol /L↑, N 端-脑利钠肽 3530pg/mL↑。

【铁蛋白测定组套 (稀释法)】铁蛋白测定 (稀释法)18053.00ng/ml↑。

【血凝检查七项组套】活化部分凝血活酶时间 52.40 秒↑, D-二聚体测定 1325.0Ong/mL↑, 纤维蛋白原 4.97 g/L↑, 纤维蛋白 (原) 降解产物 15.24ug/mL↑。

第三部分：mNGS 检测

2021-06-28，入院 1 天后送检  标本类型：外周血

第四部分：鉴别诊断

诊断明确, 无需鉴别。

第五部分：治疗经过及预后

06-29 入院后完善相关检查, 暂予亚胺培南+万古霉素+氟康唑+膦甲酸钠抗感染等治疗。06-30 治疗上予地米 5 mg qd 控制体温, 余治疗同前。07-01 予输注 0 型 Rh 阳性病毒灭活血浆 200 ml。患者出现反复恶心呕吐, 且伴有剑突下疼痛不适, 考虑呕吐所致, 停罗沙替丁, 予雷贝拉唑护胃、立必复止吐, 患者 BNP 较前升高, 予利尿, 平衡电解质对症。患者未再出现呕吐, 昨日夜间患者再次出现发热, 最高体温 39 摄氏度, 予塞来昔布及氢考应用后热退。

案例总结：

患者以「确诊间变大细胞淋巴瘤 4 天」入院，初步诊断为间变大细胞 T 细胞淋巴瘤，ALK 阴性。于 6 月 28 日送检外周血 NGS，结果示人疱疹病毒 4 型，人疱疹病毒 5 型。暂予亚胺培南+万古霉素+氟康唑+磷钾酸钠抗感染。两日后未再出现发热，无咳嗽咳痰。