第一部分：病例描述
主诉：患者 XXX, 男，67 岁，以「发现颈部肿块 10 年余"入院。
现病史：患者 2007-11 初发现双侧颈部肿块, 无压痛, 无破损, 质硬。活动度差, 于江苏省中西医结合医院肿块活检, 病理经江苏省肿瘤医院病理科会诊, 示「(左侧颈部淋巴结) 小 B 淋巴细胞性淋巴瘤。2007-11 予 ECHOP 方案一周期, 后 2007-12-3 予 R -CHOP 一周期。2007-12-24 至 2008-4-8 予 R - FC 方案五周期。四周期后复查 CT、骨髓评价 CRu , 后定期复查,2014-06 至江苏省人民医院就诊, 诊断为小淋巴细胞淋巴瘤, 当时无治疗指针，未予治疗。2016-06 由于胸腔积液至江苏省中医院就诊。2016-06-23 予 GCOP 治疗，2016-12 复查 CT 示原发病未控制, 分别于 2016-12-17、2017-03-20、2017-05-11 予 FC 方案化疗, 后定期随访。2019 年 7 月就诊于江苏省人民医院。诊断提示:B 细胞淋巴瘤侵犯骨髓复查。结论: 慢性 B 淋巴细胞增殖性疾病, 不典型慢性淋巴细胞白血病可能大, 建议结合临床和其他相关检查明确诊断。口咽部软组织明显增厚, 淋巴组织增生可能, 结合临床。两肺间质性改变，白血病肺内浸润? 随诊复查。两肺散在肺大泡。肝多发囊肿。前列腺钙化灶。评估病情: 淋巴细胞倍增时间小于 6 个月, 已达治疗指征,07-05 起予伊布替尼治疗 420 mg qd。2019 年 11 月患者出现肺部感染 (具体不详), 应用复方新诺明 2 片/次，2 次每周+甲泼尼龙片 2 片 bid 口服, 并停用伊布替尼。后患者肺部感染好转继续应用伊布替尼 240 mg 每天。于 2020-02-12 患者再次出现咳嗽、发热, 就诊于省人医 ICU, 停用伊布替尼, 应用无创呼吸机辅助呼吸, 给予亚胺培南+替加环素+莫西沙星抗感染, 并给予卡泊芬净抗感染治疗, 经治疗后症状好转, 于 2020-03-02 出院。后患者反复发热，稍有咳嗽、咳痰, 伴有胸闷、气短, 至我科住院治疗, 完善胸部 CT ，予抗感染治疗后好转出院。患者出院后仍有反复咳嗽咳痰, 卧位咳嗽明显, 咳白色粘痰, 予止咳药物治疗疗效不佳, 时有低热。患者近两月白细胞进行性增高, 以淋巴细胞增高为主。今患者为进一步诊治来我院。病程中患者有活动后气喘, 无明显胸闷胸痛, 无头晕头痛, 无腹痛腹胀, 无皮肤黏膜出血等不适, 食纳、睡眠欠佳, 二便正常, 体力下降, 近 2 月体重下降 3.5 Kg。
既往史：平素健康状况一般,「高血压」十余年。目前未服药控制, 自诉血压控制可；发现血糖升高 4 年余, 目前服用「捷诺维"控制血糖, 自诉血糖控制可;2008 年于省肿瘤医院就诊治疗期间, 曾发现「乙肝大三阳、肝功能受损 (口述, 未见具体资料)", 经治疗好转、自诉之后复查乙肝两对半及肝功能未见异常；否认「冠心病、脑血管疾病"等疾病史；2016 曾有「结核性胸膜炎」病史，自述抗痨治疗后好转, 否认「伤寒」等传染病病史；2018 年行疝气手术, 否认其它手术和外伤史。否认血制品输注史。曾有「青霉素、破伤风, 庆大霉素」过敏史，否认食物过敏史。预防接种史不详。
初步诊断：
- 慢性淋巴细胞白血病 ( Rai I Binet B 期 CLL-IPI4 分高危)
- 良性高血压
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
2007-11（江苏省中西医结合医院）：
【免疫组化】示 CD20++, CD 23++，CD13+,CD292+/-，CD5-，CD3 背景+，bcl-6-,cyclinDl-,CD10-；
【CT】「颈胸腹广泛淋巴结肿大, 两侧扁桃体稍大", 骨髓穿刺检查示「符合非霍奇金淋巴瘤伴白血病」。
2014-06（江苏省人民医院}：
【FISH】P53 缺失、 ATM 缺失、13ql4 缺失、IGH 重排、6q23 缺失均阴性,+12；3R:15/300，4R :7/300。染色体核型正常,IGH、IGK 重排阳性。
2016-06(江苏省中医院):
【骨髓流式】淋巴细胞 71.8%,CD19:65.2%,CD5CD19:41.2%,CD23:63.4%，CD20:52.9%，CD22:56.7%,FMC7: 阴性
2019-02-26：
【血常规】淋巴细胞 21.22*10^9，
2019-04-18：淋巴细胞 42.79*10^9；
2019-05-06：淋巴细胞 38.1*10^9；
2019-06-25：淋巴细胞 55.5*10^9, 血红蛋白、血小板均正常。
2019-07（江苏省人民医院）：
【骨髓形态】1.LPD；2. 建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检测；骨髓病理: 骨髓增生极度话跃 (95%), 粒红比大致正常。淋巴细胞弥漫性增生, 约占有核细胞的 80% 。
【增强 CT 】双侧颈血管鞘旁、颌下、頦下、锁骨窝、双侧腋窝、纵隔、肝门部, 小网膜囊、腹主动脉周围, 肠系膜间隙内、双侧盆腔及腹股沟区多发稍大及肿大淋巴结, 脾大, 符合慢性淋巴细胞白血病表现, 请结合临床, 随诊复查。
2020-04-07（我院）：
【胸部 CT 】两肺感染。两肺上叶肺大泡。心影增大, 主动脉钙化。双侧腋窝淋巴结。肝内低密度影, 囊肿?
本次入院：
2021-03-18:
【白细胞分析】白细胞 46.4*10^9/L 偏高, 中性粒细胞计数 5.0*10^9/L, 淋巴细胞计数 34.8*10^9/L 偏高, 血红蛋白 123 g/L 偏低, 血小板 104*10^9/L 偏低，ABO 血型 0 型, Rh [D] 血型 阳性, 网织红细胞百分比 1.77%。
【生化】总蛋白 53.30 g /L 偏低, 球蛋白 13.50 g /L 偏低, 血β2 微球蛋白 3.7 mg/L 偏高, 总钙 2.06 mmol/L 偏低, 乳酸脱氢酶 269U/L 偏高，羟丁酸脱氢酶 212U/L 偏高。
【乙肝核心抗体】0.008 COI 偏低。
【N 端-脑利钠肽】151 pg/mL 偏高。
【凝血酶原时间】13.20 秒 偏高, 凝血酶时间 17.20 秒 偏高,
【血浆抗凝血酶Ⅲ活性 ( AT- ⅢA )(仪器法)】75% 偏低。
【免疫组套】免疫球蛋白 G 3.08 g/L 偏低, 免疫球蛋白 A 0.56 g/L 偏低, 免疫球蛋白 M <0.11 g/L 偏低。
2021-03-19：
【腹部超声】胆囊息肉样病变。脾脏体积增大 (脾肋间厚:43 mm, 脾长径:147 mm)。
03-24：
【N 端-脑利钠肽】530pg/mL 偏高。
【流式】淋巴细胞占 66.9%, 单克隆 B 细胞占 83.2%。
2021-03-25:
【肺炎克雷伯菌肺炎】亚种
【结核检查】阴性。
2021-03-28：
【颈部+胸部+全腹部增强 CT】1. 颈部、两侧腋窝、纵隔、两侧肺门、腹腔、腹膜后、盆腔多发肿大淋巴结, 部分融合。结合病史, 符合淋巴瘤影像。2. 甲状腺病变, 结合临床。3. 两肺散在感染, 部分为间质性改变, 两下肺部分支气管扩张。4. 主动脉壁钙化。5. 脾脏增大。6. 肝脏多发囊肿。7. 前列腺内钙化灶。8 盆腔少量积液。
2021-03-30:
【血细胞分析】 白细胞 50.28*10^9/偏高, 中性粒细胞百分比 5.2% 偏低, 淋巴细胞百分比 71.5% 偏高, 单核细胞百分比 21.7% 偏高, 淋巴细胞计数 35.9*10^9/L 偏高, 单核细胞计数 10.91*10^9/L 偏高, 嗜酸性粒细胞计数 0.68*10^9/L 偏高, 嗜碱性粒细胞计数 0.10*10^9/L 偏高, 红细胞 3.67*10^12/L 偏低, 血红蛋白 113.00 g/L 偏低, 红细胞压积 35.20% 偏低, 血小板 111*10^9/L 偏低；
【生化】 总蛋白 58.70 g/L 偏低, 球蛋白 18.70 g/L 偏低, 谷丙转氨酶 15.2 U/L 偏低, 胆碱酯酶 5398.3 U/L 偏低；
第三部分：mNGS 检测
2021-03-25，入院 8 天后送检 标本类型：肺泡灌洗液
第四部分：鉴别诊断
诊断明确, 无需鉴别。
第五部分：治疗经过及预后
03-18 入院完善相关检查，暂予抗感染、止咳、化痰治疗。03-19 患者既往伊布替尼治疗后出现严重肺部感染, 停用伊布替尼。患者反复咳嗽、咳痰, 予止咳药物治疗疗效不佳, 时有低热。患者近两月白细胞进行性增高, 以淋巴细胞增高为主。考虑筛选 BCL-2 临床试验。仍肺部感染，继续抗感染治疗, 加强止咳、化痰治疗。03-22 患者咳嗽咳痰未有明显改善, 建议完善结核相关检查。请呼吸科会诊是否需要调整抗感染治疗方案。目前病原学检测未明, 酌情行肺泡灌洗病原学 NGS 检测。继续目前治疗, 加用雾化治疗。03-25 患者行肺泡灌洗后咳嗽咳痰较前明显改善。根据痰培养+药敏结果调整为舒普深抗感染治疗。患者有活动性感染, 无法入组临床试验, 建议患者待感染控制后予奥布替尼治疗。04-02 患者入院时肺部感染较重, 给予抗感染、肺泡灌洗、雾化等治疗, 经治疗后患者感染症状好转, 嘱其院外继续抗感染治疗、休养 2 周左右评估病情能否进一步治疗。
案例总结：
患者以慢性淋巴细胞白血病入院治疗，3 月 18 日起患者偶有咳嗽，根据痰培养+药敏结果采用舒普深抗感染治疗，于 3 月 25 日行支气管镜肺泡灌洗送检 NGS，结果显示阴性，未检出病原微生物，患者行肺泡灌洗后咳嗽咳痰较前明显改善，感染控制后予奥布替尼治疗。
