第一部分：病例描述
主诉：患者王 XXX, 男，56 岁，咳嗽咳痰伴胸闷胸痛 20 余天。
现病史：患者 20 余天前无明显诱因出现咳嗽咳痰伴胸闷胸痛，为白沫痰，量多，曾有痰中带血，无发热畏寒，至徐州市矿山医院就诊查心电图示: 快速房颤，约 216 次/分，ST-T 改变。查胸部 CT 示: 右肺感染性病变，右肺上叶部分实变，纵膈肿大淋巴结。行抗感染、抑酸、化痰等输液治疗后好转，口服胺碘酮纠正房颤至今，后复查胸部 CT(2021-01-28，矿山医院) 示: 右肺上叶感染性病变，部分实变，纵膈肿大淋巴结，右侧胸膜腔积液，肝脏、右肾囊性实变。今患者为求进一步诊治入住我院，病程中患者咳嗽咳痰伴胸闷胸痛，为白沫痰，量多，曾有痰中带血，无发热、畏寒，无头痛、头晕，无盗汗，进食及睡眠可，大小便未见明显异常，近期体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，发现房颤 10 余天，口服胺碘酮 1 片#tid，尼可地尔 1 片#tid，瑞舒伐他汀 1 片#qn，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
初步诊断：1. 肺部阴影待查 1.1 肺炎?1.2 肺癌?2. 心房颤动 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病?
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
2021-02-01:
【心电图】HR 68bpm T 波改变；心脏彩超 (2021-02-02):EF61%，二尖瓣反流 (轻度)，三尖瓣反流 (轻度)，室间隔基底段轻度增厚。
【血气分析】酸碱度 7.44 ，二氧化碳分压 41.0（mmHg），氧分压 82（mmHg）， 阴离子间隙 7（mmo1/L）↓，碳氧血红蛋白 1.7（%）↑，氧和血红蛋白 94. 2（%）↓，还原血红蛋白 2.9（%），高铁血红蛋白 1.2（%），肺泡动脉氧分压 16（mmHg）， pH 体温校准 7.440，二氧化碳（T) 41.0（mmHg），Ca++(7.4) 1.15(mmo1/L) ，碳酸氢根 27.8(mmo1/L)↑,HC03std 27.4 (mmol/L), 二氧化碳总量 29.1(mmol/L), BEecf 3.6(mmo1/L)↑, 剩余碱 3.3(mmo1/L)↑, pA02 0.84, 氧分压 82.0(mmHg)，血糖 7.5（mmol/L）↑， 乳酸 0.9（mmol/L），钾 4.0（mmol/L），钠 135（mmol/L）↓，钙 1.13（mmol/L），氯 104.0（mmol/L）↑，氧饱和度 97（%），红细胞比积 33（%）↓，血红蛋白 124（g/L）↓，体温 37.0（℃），吸氧浓度 21.0（%），氧和指数 390↓；
2021-02-02:
【血常规+hsCRP(快速)】白细胞计数 7.4（10^9/L），中性粒细胞百分比 62.8（%），淋巴细胞百分比 26.7（%），单核细胞百分比 7.1（%），嗜酸粒细胞百分比 2.2（%），嗜碱粒细胞百分比 1.2（%）↑， 中性粒细胞计数 4.67 （10^9/L）， 淋巴细胞计数 2.0（10^9/L），单核细胞计数 0.53（10^9/L），嗜酸细胞计数 0.16（10^9/L），嗜碱粒细胞计数 0.09（10^9/L）↑，红细胞计数 3.53（10^12/L）↓，血红蛋白 112(g/L)↓，红细胞比容 34.4(%) ↓，平均红细胞体积 97.5(fl)，平均血红蛋白含量 31.7（pg），平均血红蛋白浓度 326(g/L) ，红细胞分布宽度 S 48.8(fl) ，红细胞分布宽度 13.6(%)，血小板分布宽度 7.9(%)↓ ，血小板计数 674（10^9/L）↑ ，血小板压积 0.57(%)↑ ，平均血小板体积 8.4(fl)，大型血小板比率 11.8 ↓，C 反应蛋白 (快)33.8(mg/L)↑；
【心肌酶+电解质 (血)+肝功+降钙素原检测 (PCT)+脑钠肽+肾功+eGFR+血糖 (0.0 空腹)】谷草转氨酶 26(U/L)，谷丙转氨酶 43(U/L)，谷氨酰转肽酶 73(U/L)↑，碱性磷酸酶 131(U/L)↑，白蛋白 40.1(g/L)，总胆红素 4.0(umo1/L);【胸苷激酶 1(TK1) 测定】胸苷激酶 1 测定:2.31(pM)↑；肺功能 (2021-02-02):VC 3.08 ，FEV1/FVC 69%,FEV1 实际/预测 78%，MVV 实际/预测 65%，RV/TCL 38%，DLco 实际/预测 (HB)65%，诊断意见: 轻度阻塞性通气功能障碍，残总比增高，弥散功能降低，可逆试验阳性 ((13.3%)。
【凝血功能 2(7 项)】抗凝血酶 III 活性 106（%），凝血酶原时间 11.3 （sec），百分活动度 98.5（%），凝血酶原时间比值 0.98， 国际标准化比值 0.98，活化部分凝血活酶时间 27.0（sec），纤维蛋白原 7.040（g/1）↑，凝血酶时间 15.6（sec）， D-二聚体 (仪器法) 1.42（ug/mL）↑， 纤维蛋白原降解产物 6.10（mg/L）↑；
2021-02-02:
【CT 胸部增强】右肺上叶、下叶背段不规则片状影（感染性病变？），建议：抗炎治疗后复查。两肺小结节，炎性可能，建议：随诊复查。左肺散在肺大泡影；两肺散在条索影。
【糖化血红蛋白+抗碱血红蛋白测定（HBF）】葡萄糖化血红蛋白 [HbA1c] 6.70（%）↑，抗硷血红蛋白 0.70（%）；
【T 淋巴细胞亚群检测 CD3/CD4/CD8】CD4 细胞绝对计数 472（个/微升）， CD8 细胞绝对计数 520（个/微升），CD3 细胞绝对计数 1044（个/微升），CD4/CD8 0.91；
【肺部肿瘤六项】癌胚抗原 [CEA] 3.19（ng/ml），糖类抗原 [CA125] 71.82（U/ml）↑，神经元烯醇化酶 [NSE] 12.88（ng/ml），肺癌抗原 [CYFRA21-1] 4.16（ng/ml）↑，鳞状细胞癌相关抗原 [SCCA] 1.27（ng/mL），胃泌素释放肽前体 [Pro-GRP] 40.99（pg/ml）；
2021-02-02：
【T 细胞因子检测（12 项）】IL-1B 4.93（pg/ml），IL-2 1.83 (pg/m1), IL-4 <1.41(pg/m1), IL-5 7.38(pg/ml)↑, IL-6 3.97(pg/m1), IL-8 7.10（pg/ml），IL-10 1.74（pg/ml），IL-12p70 2.43（pg/ml），IL-17 2.09（pg/ml）， IFN-a 2.12（pg/ml），IFN-y 26.84（pg/ml）↑，TNF-a 5.65（pg/ml）↑；
2021-02-03:
【病毒全套】乙肝表面抗原 0.000（IU/ml）, 乙肝表面抗体 65.30(mIU/ml)↑, 乙肝 e 抗原 0.000（PEIU/ml），乙肝 e 抗体 0.070(PEIU/ml), 乙肝核心抗体 1.484 (PEIU/ml)↑, 乙肝前 S1 抗原 0.03 阴性, 丙肝抗体 0.020 阴性, 戊型肝炎抗体 IgM 0.04 阴性, 艾滋抗原抗体联合检测 0.070 阴性, 梅毒抗体 0.010 阴性；
【结核特异性γ干扰素】结核γ干扰素 (CLIS) 1.00（pg/ml), 阴性对照 (N) 6 (pg/ml), 测试值 (T) 7 (pg/ml), 阳性对照 (P) >5000 (pg/ml);
2021-02-04：
【结核分枝杆菌及耐药基因快速检测】结核分枝杆菌 DNA 阴性，利福平耐药检测 未检出；
【涂片找抗酸杆菌+涂片找霉菌】未找到抗酸杆菌，未找到真菌；
2021-02-06：
【血常规+hsCRP(快速)】白细胞计数 6.3（10^9/L），中性粒细胞百分比 58.4（%），淋巴细胞百分比 29.4（%），单核细胞百分比 7.4（%），嗜酸粒细胞百分比 3.7（%），嗜碱粒细胞百分比 1.1（%）↑， 中性粒细胞计数 3.67 （10^9/L）， 淋巴细胞计数 1.8（10^9/L），单核细胞计数 0.46（10^9/L），嗜酸细胞计数 0.23（10^9/L），嗜碱粒细胞计数 0.07（10^9/L）↑，红细胞计数 3.59（10^12/L）↓，血红蛋白 114(g/L)↓，红细胞比容 34.9(%) ↓，平均红细胞体积 97.1(fl)，平均血红蛋白含量 31.7（pg），平均血红蛋白浓度 326(g/L) ，红细胞分布宽度 S 49.7(fl) ，红细胞分布宽度 14.7(%)，血小板分布宽度 15.3(%) ，血小板计数 490（10^9/L）↑ ，血小板压积 0.36(%)↑ ，平均血小板体积 7.4(fl)，大型血小板比率 9.5 ↓，C 反应蛋白 (快)3.7(mg/L)；
第三部分：mNGS 检测
2021-02-05，入院 4 天送检 标本类型：肺泡灌洗液
第四部分：鉴别诊断
患者目前肺部阴影待查，考虑以下:1. 肺炎?: 患者为老年人，病人初有咳嗽症状，抗感染治疗后症状减轻，入院完善血常规、CRP、痰病原学检查了解病情。2. 肺癌?：患者老年男性，吸烟，无明显毒性症状，反复咳嗽、有痰中带血，右肺上叶部分实变，肺癌不能完全排除，入院完善胸部增强 CT、血肿瘤性指标，必要时支气管镜检查进一步排除。3、肺结核: 患者虽无盗汗、消瘦、乏力、发热等结核典型症状，但有咳嗽、咳痰，不排除结核，可完善痰找抗酸杆菌，必要时行气管镜刷片找抗酸杆菌协助诊断。
第五部分：治疗经过及预后
入院后完善相关检查，血常规+hsCRP(快速)(2021-02-02): 白细胞计数 7.4（10^9/L)，中性粒细胞计数 4.67(10^9/)，红细胞计数 3.53(10^12/L)↓，血红蛋白 112(g/L)↓，血小板计数 674(10^9/L)↑，c 反应蛋白 (快)33.8(mgL)↑，心肌酶+电解质 (血)+肝功+降钙素原检测 (PCT)+脑钠肽+肾功+eGFR+血糖 (0.0 空腹)(2021-02-02): 谷草转氨酶 26(U/L)，谷丙转氨酶 43(U/L)，间接胆红素 1.8(umo1/L)，谷氨酰转肽酶 73(U/L)↑，碱性磷酸酶 131(U/L) ↑;肺部肿瘤六项 (2021-02-02): 糖类抗原 [CA125]71.82(U/m1)↑，肺癌抗原 [CYFRA21-1]4.16(ng/m1)↑；T 细胞因子检测 (12 项)(2021-02-02):IL-5 7.38(pg/m1)↑，IFN-y 26.84( pg/m1)↑，TNF-a 5.65(pg/m1)↑;血气分析 (RICU)(2021-02-01): 氧和血红蛋白 94.2(%)↓, 碳酸氢根 27.8(mmo1/L)↑，BEecf 3.6(mmo1/L)↑，剩余碱 3.3(mmo1//L)↑，血糖 7.5(mmo1/L)↑;糖化血红蛋白+抗碱血红蛋白测定 (HBF)(2021-02-02): 葡萄糖化血红蛋白 [HbA1c]6.70(%)↑；凝血功能 2(7 项)(2021-02-02): 纤维蛋白原 7.040(g/1)↑，D-二聚体 (仪器法)1.42( ug/mL)↑，纤维蛋白原降解产物 6.10(mg/L)↑;胸苷激酶 1(TK1) 测定 (2021-02-02): 胸苷激酶 1 测定 2.31(pM)↑: 真菌 G 试验+GM 试验 (2021-02-03): 真菌 D-葡聚糖 37.500(-)(pg/m1);尿常规化学+尿沉渣定量检测、淋巴细胞群、结核特异性γ干扰素等未见明显异常;(2021-02-01) 心电图:HR 68bpm T 波改变；(胸部增强 CT 2021-02-02): 右肺上叶、下叶背段不规则片状影 (感染性病变?)，建议: 抗炎治疗后复查。两肺小结节，炎性可能，建议: 随诊复查。左肺散在肺大泡影；两肺散在条索;(2021-02-02) 心脏彩超:EF 61% 二尖瓣反流 (轻度)，三尖瓣反流 (轻度)，室间隔基底段轻度增厚。(彩超消化系统+双肾+腹腔腹膜后淋巴结 2021-02-03): 轻度脂肪肝声像肝多发囊肿声像胆囊壁毛糙，双肾多发囊肿伴钙乳沉积声像，双肾多发结石声像请结合临床。(彩超双侧肾上腺 2021-02-03): 双侧肾上腺区未示明显肿块声像请结合临床。肺功能 (2021-02-02):VC 3.08,FEV1/FVC 69%，FEV1 实际/预测 78%，MVV 实际/预测 65%，RV/TCL 38%，DLco 实际/预测 (HB)65%，诊断意见：轻度阻塞性通气功能障碍，残总比增高，弥散功能降低，可逆试验阳性 (13.3%)。排除禁忌后于 2021-02-04 行纤维支气管镜检查，气管: 管腔通畅，粘膜光滑，隆突嵴锐利；左侧：左主支气管及各叶段通畅，粘膜光滑，未见新生物；右侧: 右中叶支气管开口狭窄，支气管镜不能通过；右主支气管及其余各叶段通畅，粘膜光滑，未见新生物；液基细胞病理学 (2021-02-05): 未查见恶性肿瘤细胞，NGS 检测结果 (2021-02-06): 检测出微生物，副流感嗜血杆菌。予以抗炎抗感染、雾化、止咳、祛痰等对症支持治疗，患者住院期间多次复查血常规示血小板高，电话联系血液科会诊，考虑与肺部感染有关，建议定期复查，后复查血常规+hsCRP(快速)(2021-02-06): 白细胞计数 6.3(10^9/L)，中性粒细胞计数 3.67(10~9/L)，红细胞计数 3.59(10^12/L)↓，血红蛋白 114(g/L)↓，血小板计数 490（10^9/L)↑，C 反应蛋白 (快)3.7(mg/L)。建议患者复查胸部 CT，患者及家属表示暂不复查。现患者咳嗽咳痰较前好转，要求出院，请示上级医师后准予办理。
案例总结：
流感嗜血杆菌可以导致多种类型的临床感染。该菌可在局部蔓延引起非侵袭性疾病，如无菌血症的肺炎、中耳炎、鼻窦炎和结膜炎；还可导致更为严重的侵袭性疾病，如脑膜炎、败血症、有菌血症的肺炎。
本患者为 CAP 患者症状表现与此符合，使用莫西沙星后患者好转，NGS 技术在重症肺炎中能够减轻患者经济负担以及治疗时间。
