第一部分：病例描述

主诉：患者 XXX, 男，13 岁，反复发热一周，发现白细胞升高 1 天。

现病史：患者 1 周前无明显诱因出现发热, 最高体温 38.5℃, 伴出汗, 无畏寒寒颤, 服退热药物体温可降至正常, 伴有头晕, 咳嗽咳痰, 多为白痰, 量少, 偶有腹痛, 疼痛轻微可耐受, 无肌肉酸痛, 无恶心呕吐, 无皮肤瘙痒, 无皮疹, 患者在家反复发热, 遂 1 天前至徐州泰隆医院就诊, 查血常规+ CRP (2021-07-30),WBC 279.22*10^9/L, RBC 1.65*10^12/L,Hb 59 g/L,PLT 65*10^9/L,CRP 60.233 mg/L。当地未予处理, 患者为求进一步诊疗就诊我院, 门诊拟以「白细胞增多」收入院。患者病程中无鼻出血、牙龈出血, 无黑便、血尿, 近期精神一般, 饮食及睡眠尚佳, 大小便正常, 体重无明显改变。

既往史：平素健康状况良好, 否认肝炎、结核等传染病史, 否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史, 否认手术、外伤、输血史, 否认食物、药物过敏史, 预防接种史不详。

入院诊断：

1. 白细胞增多 
2. 血小板减少
3. 重度贫血
4. 急性 T 淋巴细胞白血病
5. 肺炎

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

2021-08-01：

【CT 胸部平扫】两肺内未见明显异常密度影。气管及两侧主支气管通畅。两侧腋窝、锁骨上区、脊柱两侧旁、纵隔示多发增在淋巴结影。两侧胸腔未见明显积液征象。

2021-08-20：

【CT 胸部平扫】两侧胸廓对称，右肺下叶示多发斑片状、条索状高密度影，边界不清。气管及两侧主支气管通畅。两侧腋窝、锁骨上区、脊柱两侧旁、纵隔示多发增大淋巴结影。两侧胸腔未见明显积液征象。右侧胸膜局部增厚。脾大。

2021-08-30：

【血常规+hsCRP(快速)】白细胞计数 1.5 *10^9/L↓，中性粒细胞百分比 82.0%↑，淋巴细胞百分比 17.7%↓，单核细胞百分比 0.3%↓，嗜酸粒细胞百分比 0.0%↓，嗜碱粒细胞百分比 0.0%，中性粒细胞计数 1.23*10^9/L↓, 淋巴细胞计数 0.3*10^9/L↓，单核细胞计数 0.00*10^9/L↓，嗜酸细胞计数 0.00*10^9/L↓，嗜碱粒细胞计数 0.00*10^9/L，红细胞计数 2.85*10^12/L↓，血红蛋白 89 g/L↓，红细胞比容 26.4%↓，平均红细胞体积 92.5fl，平均血红蛋白含量 31.2pg，平均血红蛋白浓度 338 g/L，红细胞分布宽度 SD  41.5fl，红细胞分布宽度 13.0%，血小板计数 5*10^9/L↓，有核红细胞计数 0.00*10^9/L，有核红细胞百分比 0.0%，幼稚粒细胞百分比 3.3%，C 反应蛋白 (快)92.9 mg/L↑；

【生化+eGFR】: 谷草转氨酶 7U/L↓，谷丙转氨酶 39U/L，谷氨酰转肽酶 44U/L, 间接胆红素 18.5umol/L, 碱性磷酸酶 77U/L，前白蛋白 0.097 g/L↓，总蛋白 44.9 g/L↓，白蛋白 29.6 g/L↓，球蛋白 15.3 g/L↓，白球比 1.93，总胆红素 57.0umol/L↑，直接胆红素 38.5 umol/L↑，甘胆酸 0.82 mg/L，胆碱酯酶 2287IU/L↓，尿素 5.04 mmo1/L, 肌酐 24umo1/L↓，尿酸 99umo1/L，胱抑素 C  0.88 mg/L，葡萄糖 5.68 mmo1/L，总胆固醇 2.24 mmo1/L↓，甘油三脂 1.16 mmo1/L，

高密脂蛋白 0.34 mmo1/L↓，低密脂蛋白 1.47 mmo1/L↓，乳酸脱氢酶 149U/L，羟丁酸脱氢酶 122U/L，肌酸激酶 8U/L↓，腺苷脱氢酶 6.3U/L；

2021-09-01：

【真菌 G 试验+GM 试验】曲霉菌抗原检测 0.1；

【血常规+hsCRP(快速)】白细胞计数 4.4 *10^9/L，中性粒细胞百分比 89.1%↑，淋巴细胞百分比 8.0%↓，单核细胞百分比 2.7%↓，嗜酸粒细胞百分比 0.0%↓，嗜碱粒细胞百分比 0.2%，中性粒细胞计数 3.91*10^9/L, 淋巴细胞计数 0.3*10^9/L↓，单核细胞计数 0.12*10^9/L，嗜酸细胞计数 0.00*10^9/L↓，嗜碱粒细胞计数 0.01*10^9/L，红细胞计数 2.77*10^12/L↓，血红蛋白 85 g/L↓，红细胞比容 25.9%↓，平均红细胞体积 93.5fl，平均血红蛋白含量 30.7pg，平均血红蛋白浓度 328 g/L，红细胞分布宽度 SD 46.0fl↑，红细胞分布宽度 14.3%，血小板分布宽度 17.2%↑，血小板计数 26*10^9/L↓，血小板压积 0.04 %↓，平均血小板体积 14.1fl↑，大型血小板比率 55.4↑，有核红细胞百分比 0.0%，幼稚粒细胞百分比 0.7%，C 反应蛋白 (快)70.7 mg/L↑；

2021-09-06:

【心肌酶+肝功+肾功+eGFR+电解质 (血)+脑钠肽+降钙素原检测（PCT）】谷草转氨酶 10U/L↓，谷丙转氨酶 13U/L，间接胆红素 7.7umol/L, 谷氨酰转肽酶 29U/L，碱性磷酸酶 149U/L，前白蛋白 0.112 g/L↓，总蛋白 56.4 g/L↓，白蛋白 36.7 g/L↓，球蛋白 19.7 g/L↓，白球比 1.86，总胆红素 22.2umol/L↑，直接胆红素 14.5 umol/L↑，总胆汁酸 9.2umol/L，胆碱酯酶 2836IU/L↓，尿素 3.39 mmo1/L, 肌酐 30umo1/L↓，尿酸  137umo1/L，胱抑素 C  0.71 mg/L，葡萄糖 4.88 mmo1/L，钾 4.33 mmol/L, 钠 138.5 mmol/L, 氯 102.0 mmol/L, 镁 1.20 mmol/L, 钙 2.13 mmol/L, 磷 1.13 mmol/L, 碳酸氢根 19.9 mmol/L↓, 乳酸脱氢酶 198U/L，肌酸激酶 11U/L↓，肌酸激酶同工酶 0.30ng/ml；

【血常规+hsCRP(快速)】白细胞计数 3.5 *10^9/L，中性粒细胞百分比 73.4%，淋巴细胞百分比 19.1%↓，单核细胞百分比 6.0%，嗜酸粒细胞百分比 0.9%，嗜碱粒细胞百分比 0.6%，中性粒细胞计数 2.57*10^9/L, 淋巴细胞计数 0.7*10^9/L，单核细胞计数 0.21*10^9/L，嗜酸细胞计数 0.03*10^9/L，嗜碱粒细胞计数 0.02*10^9/L，红细胞计数 2.53*10^12/L，血红蛋白 78 g/L，红细胞比容 24.6%，平均红细胞体积 97.2fl，平均血红蛋白含量 30.8pg，平均血红蛋白浓度 317 g/L，红细胞分布宽度 SD 47.7fl↑，红细胞分布宽度 14.6%，血小板分布宽度 16.4%，血小板计数 182*10^9/L，血小板压积 0.23 %，平均血小板体积 12.7fl，大型血小板比率 46.7↑，有核红细胞百分比 0.0%，幼稚粒细胞百分比 0.6%，C 反应蛋白 (快)33.8 mg/L↑；

【CT 胸部平扫】两侧胸廓对称，两肺示多发斑片状、条索状高密度影，边界不清，以右肺下叶为著，病 灶内示充气支气管征。气管及两侧主支气管通畅，两侧腋窝、锁骨区、脊柱两侧旁、纵隔示多发增大淋巴结影。心包少量积液，心腔密度减低。两侧胸腔未见明显积液征象。右侧胸膜局部增厚。脾大、脾脏密度不均匀减低。

第三部分：mNGS 检测

2021-08-23，入院 24 天送检  标本类型：外周血

第四部分：鉴别诊断

1. 慢性粒细胞白血病: 患者血常规提示白细胞增多, 可行骨髓细胞学检查及融合基因明确, 慢性粒细胞白血病原始细胞一般小于 10%。且 BCR/ABL 融合基因阳性。
2. 急性白血病: 患者一般起病急骤, 多有贫血或出血感染等临床表现, 骨髓原始细胞大于 20% 可明确, 可行骨髓细胞学检查明确,
3. 类白血病反应: 常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病, 并有相应原发病的临床表现。白细胞数可达 50*10^9/L, 粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡, 嗜酸性和嗜碱性粒细胞不增多。 NAP 反应强阳性。PH 染色体阴性, 血小板和血红蛋白大多正常。原发病控制后类白血病反应亦随之消失。

第五部分：治疗经过及预后

入院后完善相关检查，暂予羟基脲降低白细胞，警惕肿瘤溶解综合征，加强碱化水化。09-01 患者诉右侧腹痛，体温正常，无咳嗽咳痰，急查腹部 CT(腹部 2021-08-31): 较前 2021-08-26 胆囊窝积液有吸收, 胆汁淤积可能，盆腔积液，脾大, 密度不均，两侧腹股沟区、腹盆腔内多发稍大淋巴结。患者胆红素升高，以直接胆红素为主，腹痛明显，结合腹部 CT 结果考虑胆囊炎可能，继续抗感染。患者痰培养示鲍曼不动杆菌，现无发热咳嗽咳痰等表现，注意密切观案体温变化，必要时根据药敏结果及时调整抗生素。08-11 结合病史及骨髓细胞学及免疫分型，目前诊断：急性 T 淋巴细胞白血病。建议化疗治疗，暂排除化疗禁忌，予 VDCP 方案化疗联合雷妥尤单抗，化疗过程中注意观察血象，及时调治疗方案。08-17 明日按照 VDCP 方案继续化疗，化疗药物可引起肝肾等多脏器功能损害、消化道反应、免疫力降低等不良反应，故化疗期间给予保肝保胃、水化碱化处理，同时加强能量支持，积极防治并发症，加强监测电解质。08-23 患者化疗后骨髓抑制，反复高热，合并感染，予泰能抗感染，效果不佳，仍反复高热，完善血培养，NGS 测序等进一步明确病原微生物，复查胸部 CT 示肺部新增炎症，予联合伏立康唑抗真菌，今日予联合万古霉素抗感染，升白针升白促进骨髓造血恢复，监测脉氧呼吸。08-24 目前诊断明确，化疗后骨髓抑制期，反复高热，伴咳嗽憋喘，血压偏低，心率偏快，感染重，微生物培养示嗜肺军团菌，肺孢子菌，葡萄球菌。患者肺部感染进展快，并发感染性休克，血压低，心率快，合并咯血，目前考虑嗜肺军团菌感染，该细菌对喹诺酮类及红霉素类敏感性高，停用万古霉素，改伏立康唑为卡泊芬净，予阿奇霉素，莫西沙星抗感染，已明确告知相关不良反应及副作用，患者高热，予赖氨匹林退热，加用面罩吸氧，人血蛋白应用。08-31 患者病情重，转入 ICU 后予监护治疗，予加强监护，吸氧，加强气道护理、维持气道通畅，适当补液，应用间羟胺随调静脉泵入维持循环，根据病原学检查结果暂应用阿奇霉素+莫西沙星+亚胺培南抗感染，卡泊芬净抗真菌，动态监测血常规、凝血功能，予重组人血小板生成素升血小板、重组人粒细胞刺激因子升白细胞等促进骨髓造血恢复，输注成分血、白蛋白，以纠正贫血、改善凝血功能，纠正低蛋白血症；改善微循环，加强保护各脏器功能，预防相关并发症，防止内环境紊乱，营养对症支持治疗，现患者体温正常，无咳嗽咳痰，继续予抗感染及对症支持等治疗。09-04 患者诉右侧腹痛，压痛 (+)，反跳痛 (+)，体温正常，后急查腹部 CT(腹部 2021-08-31): 较前 2021-08-26 胆囊窝积液有吸收, 胆汁淤积可能。盆腔积液。脾大, 密度不均。两侧腹股沟区、腹盆腔内多发稍大淋巴结。消化系彩超示:(彩超消化系统+双肾+腹腔腹膜后淋巴结 2021-09-03): 肝脏形态饱满, 光点密集 胆囊增大, 壁水肿胆囊腔内充满细密光点沉积: 粘稠胆汁? 脾大 腹腔腹膜后多枚淋巴结声像。请肝胆外科会诊，会诊意见: 现胆囊周围炎症较重，手术风险大，现抗炎治疗症状有所缓解，建议继续抗炎治疗，注意复查血常规及观察腹部情况变化，必要时可行彩超下胆囊穿刺引流术，期间注意低脂饮食，择期行胆囊切除术。患者胆红素升高，以直接胆红素为主，腹痛明显，结合腹部 CT 结果考虑胆囊炎可能，继续抗感染，密切观察病情变化。患者近 2 日偶有咳嗽咳痰，现抗感染治疗方案为: 泰能，莫西沙星，阿奇霉素联合卡泊芬净抗真菌治疗，注意观察体温变化，治疗后复查胸部 CT。

案例总结：

嗜肺军团体在临床中较难鉴别诊断，患者免疫力低下导致真菌和病毒侵袭，NGS 能显著帮助临床鉴别诊断病原体感染，患者在检测出嗜肺军团体后病情进展较快进入 ICU，二代测序能第一时间诊断病原体，对血液病患者帮助很大。