第一部分：病例描述
主诉：患者 XXX, 男，64 岁，确诊多发性骨髓瘤 3 年余, 再治疗。
现病史：患者 3 年余前确诊为多发性骨髓瘤 (轻链型), 于 2016-12-19、2017-01-10、2017-02-03、2017-03-02 行 PCD 方案治疗。2017-04-06、2017-05-09,2017-08-14 给予 BRD 方案化疗。2017-11-17 予环磷酰胺动员,2017-11-29 行造血干细胞采集,2017-12-11 行 BRD 方案化疗,2018-03-18 行马法兰预处理, 于 2018-10-25 回输自体外周血造血干细胞。于 2018-06-11、2018-07-12、2018-08-14、2018-10-10、2018-10-25、2018-11-12,2018-11-26 给予行 PD 方案化疗, 后于 2019-03-09 复查骨髓提示缓解状态。2019-09-15 因发热 1 天入院。查骨髓细胞形态学，提示原发病复发。2019-09-20 再次化疗结束。2019-10-20 复查骨髓形态学，考虑原发病复发预后差, 给予改用伊沙左米+来那度胺+多柔吡星脂质体+地塞米松，化疗顺利。2020-03-11 复查骨髓细胞学提示, 考虑疾病再次复发,2020-06-04 行 CART 治疗, 输注过程顺利，后患者连续几日发热,IL-6 及铁蛋白增高, 考虑 CRS 反应, 甲强龙及托珠单抗应用, 并抗染治疗, 输血支持, 吸氧, 患者体温渐趋于平稳, 无发热, 白介素 6 及铁蛋白回落, 病情趋于平稳办理出院。现患者为复查再次入我院。病程中患者无恶心呕吐, 无咳嗽咳痰, 饮食睡眠可, 大小便可。
既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核等传染病史, 既往糖尿病病史, 自服二甲双胍降糖治疗,「左肾囊肿、骨质疏松」病史, 吸烟、饮酒史 20 年, 戒烟戒酒 3 年。否认手术, 外伤、输血史, 否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
初步诊断：多发性骨髓瘤，多发骨质破坏
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
2021-03-03：
【涂片找霉菌】找真菌 未找到真菌；
【痰培养（含药敏）】正常菌群生长；
【病毒全套】乙肝表面抗体 10.48mIU/ml↑;
2021-03-04：
【CT 胸部平扫】两肺炎性灶，右肺中叶微小结节，「多发性骨髓瘤」治疗后。
2021-03-12：
【CT 胸部平扫】较前片（2021-03-04），两肺炎性范围灶增大，右肺中叶小结节未示明显变化，「多发性骨髓瘤治疗后」改变。
2021-03-11：
【血常规】白细胞计数 4.9*10^9/L，中性粒细胞百分比 41.6%，淋巴细胞百分比 45.7↑，单核细胞百分比 11.3%↑，嗜酸粒细胞百分比 1.2%，嗜碱粒细胞百分比 0.2%，中性粒细胞计数 2.02 *10^9/L，淋巴细胞计数 2.2*10^9/L，单核细胞计数 0.55*10^9/L，嗜酸细胞计数 0.06*10^9/L，嗜碱粒细胞计数 0.01*10^9/L，红细胞计数 3.34*10^12/L↓，血红蛋白 112 g/L↓，红细胞比容 34.1%↓ ，平均红细胞体积 102.1fl↑，平均血红蛋白含量 33.5pg，平均血红蛋白浓度 328 g/L↓ ，红细胞分布宽度 S 52. 9fl↑，红细胞分布宽度 14.4% ↑，血小板分布宽度 13.3%，血小板计数 46*10^9/L↓，血小板压积 0.05%↓，平均血小板体积 11.3fl，大型血小板比率 33.7；
第三部分：mNGS 检测
2021-03-03 入院 1 天后送检 标本类型：痰液
第四部分：鉴别诊断
诊断明确，无需鉴别。
第五部分：治疗经过及预后
患者多发性骨髓瘤诊断明确, 患者反复咳嗽咳痰, 胸部 CT 示肺部感染明确。入院后予哌拉西林他唑巴坦抗感染, 效果不佳, 后完善病原微生物基因测序示铜绿假单胞菌, 肺炎链球菌及微黄奈瑟菌, 提示对苯唑西林耐药, 抗生素为现改为比阿培南继续抗感染, 同时予阿昔洛韦抗病毒治疗。03-07 治疗上加用阿昔洛韦口服抗病毒, 参松养心胶囊改善心悸气短, 静脉滴注球蛋白增强免疫力及抗感染能力。余继续比阿培南抗感染治疗。03-10 患者目前继续比阿培南抗感染治疗, 予复查胸部 CT 及血常规明确炎症改变, 治疗上加用丙种球蛋白增强免疫。患者 CAR-T 细胞治疗后, 现复查骨髓细胞学未见明显异常, 今日 MRD 疗效评估: 流式 MRI 阴性。03-12 患者入院自诉有咳嗽, 与研究药物可能有关, 与研究疾病相关, 针对研究药物措施不适用, 针对清淋药物措施不适用, 予阿昔洛韦、比阿培南抗感染。治疗后复查 CT。03-16 患者表示时有咳嗽, 此次入院胸部 CT 提示两肺炎性范围较之前扩大。建议患者继续抗感染治疗, 待炎症好转后办理出院。IMWG 疗效评估：CR。
案例总结：
铜绿假单胞菌: 该菌是一种革兰氏阴性杆菌，因能产生绿色水溶性色素，感染创口时可形成绿 色脓液而得名，又称绿脓假单胞菌，简称绿脓杆菌，是医院感染的主要病原之一，广泛分布于自然 界及正常人皮肤、肠道和呼吸道，临床常见的机会致病菌，一般为继发性感染，如大面积烧伤的创面感染、术后伤口感染、下呼吸道感染、泌尿道感染、角膜感染、菌血症、脑膜炎等。肺炎链球菌: 该菌是一种革兰阳性球菌，5%～10% 正常人上呼吸道中携带此菌，有毒株是引起人 类疾病的重要病原菌，其主要引起大叶性肺炎以及气管炎、中耳炎、脑膜炎、胸膜炎、心内膜炎、 败血症、眼内炎等疾病。微黄奈瑟菌: 该菌是一种革兰氏阴性双球菌，奈瑟菌属的一种，专性需氧，是人体上呼吸道和 泌尿道的共生微生物，罕见引起相关感染，文献报道的少数病例包括脑膜炎、心内膜炎、感染性关 节炎、菌血症等。人疱疹病毒 7 型:DNA 病毒，玫瑰疱疹病毒属的一种，主要潜伏在外周血单核细胞和唾液腺中，目前还不能确定与某种疾病直接相关，在慢性疲劳综合征或移植患者等免疫力低下人群中常有检出。mNGS 是一种新型的病原体基因组学诊断技术，利用生物信息学 进行比对分析，获取样本中包含的微生物种类和丰度信息，检测全面覆盖 16000 余种病原体，包 括细菌、真菌、病毒和寄生虫等多种病原微生物。基于 lllumina 测序平台和 PCR-free 建库技术， 避免 PCR 引入的扩增偏向性和气溶胶污染，同时优化核酸提取，解决真菌和分支杆菌难破壁、检 出率低等问题，在疑难危重感染病例中有很高的临床应用价值。它有助于临床医师诊断病原体未知的感染性疾病。与传统的实验室检测方法相比，快速、特异、高通量的病原检测方法对疾病的有效诊断和及时防治具有重要意义。在本病例报告中，患者细胞免疫治疗后病人，自身免疫性低下，导致病原体感染后出现肺部感染，高热，低蛋白血症，这提示临床医生当传统的实验室检测方法无法检测出病原体后，应重视并尽早采用 mNGS 技术，对患者积极治疗，避免产生更加严重的并发症。本例患者主要采用比阿培南联合更昔洛韦抗病毒治疗，治疗后感染指标明显控制，体温正常，咳嗽咳痰等临床症状明显改善，治疗有效。
