一、病例描述
患者信息：患者张 XX，男，49 岁，入院时间：2021-10-13
主诉：胸痛、发热 10 天，咳嗽、痰中带血 7 天。
现病史: 患者 10 天前饮酒后出现右侧胸痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无明显缓解及加重因素，伴有发热，最高体温达 38℃，无畏寒、寒战。7 天前出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰中带少量暗红色血液，尤以夜间症状明显，痰量约 20 ml/日, 无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿急、尿痛等症状。遂于「禄丰县人民医院」就诊，行肺部 CT 检查提示右肺上叶高密度肿块影，予「抗感染、止咳」治疗（具体不详）6 天后，胸痛缓解，发热消退，但咳嗽、咳痰症状无缓解。为求进一步诊治，转来我院就诊，胸部 CT 平扫示：右肺上叶空洞，双肺多发渗出，以上考虑感染可能性大，建议治疗后复查排外其他。门诊以「右肺上叶空洞性质待查」收入我科。患者自起病以来，饮食欠佳，精神、睡眠可。二便正常，体重无明显改变。
既往病史: 否认「冠心病、糖尿病、高血压」等慢性病及传染病史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；否认吸烟史。
体格检查：T：36.5℃ P：85 次/分 R：20 次/分 BP：115/72 mmHg，未吸氧下指脉氧饱和度 93%，未口唇指端无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸动度对称，右肺上部触觉语颤稍增强，叩诊音稍浊，语音共振稍增强，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 85 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
二、常规检测结果、常规病原学检测结果
1. 实验室检查
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实验室检查 |
2021-10-13 |
2021-10-14 |
2021-10-27 |
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WBC |
5.39×10^9/L |
5.02×10^9/L |
5.10×10^9/L |
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N |
63.2% |
52.6% |
46.3% |
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L |
30.1% |
39.8% |
40.40% |
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Hb |
138 g/L |
145 g/L |
142 g/L |
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PLT |
510×10^9/L |
495×10^9/L |
212×10^9/L |
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CRP |
5.20 mg/L |
5.60 mg/L |
3.30 mg/L |
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PCT |
<0.1ng/ml |
<0.05ng/ml |
<0.05ng/ml |
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实验室检查 |
2021-10-13 |
2021-10-14 |
2021-10-27 |
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ALT |
53.00IU/L |
59.00IU/L |
27.5IU/L |
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AST |
40.00IU/L |
34.30IU/L |
25.7IU/L |
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Scr |
85umol/L |
69.2umol/L |
81.3umol/L |
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K |
3.89 mmol/L |
3.79 mmol/L |
3.79 mmol/L |
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Na |
138.46 mmol/L |
143.6 mmol/L |
146.8 mmol/L |
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2021-10-13 血浆纤溶系统+凝血功能 |
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FDP |
2.0 mg/L |
INR |
1.01 |
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DD2 |
0.18 mg/L |
PTR |
1.01% |
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ATIII |
101% |
FIB |
5.39 |
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PT |
13.1s |
TT |
20sg/L |
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PTA |
98% |
APTT |
38.1s |
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ISI |
1.27 |
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2021-10-14 肿瘤标志物 |
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甲胎蛋白 |
1.49ng/mL |
神经元特异性烯醇化酶 |
24.1ng/mL |
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癌胚抗原 |
2.14ng/mL |
胃泌素释放肽前体 |
47.8pg/mL |
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糖类抗原 125 |
29.0U/mL |
游离前列腺抗原 |
0.44ng/mL |
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糖类抗原 153 |
8.4U/mL |
总前列腺特异性抗原 |
5.17ng/mL |
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糖类抗原 199 |
29U/mL |
FPSA/TPSA |
0.09ng/mL |
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细胞角蛋白 19 片段 |
1.4ng/mL |
鳞状上皮细胞癌抗原 |
1.00ng/mL |
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2021-10-12 呼吸道标本培养鉴定：（-）。
2021-10-14 G 实验、GM 实验：（-）。
2021-10-16 至 2021-10-22 8 次深部真菌培养：（-）
2021-10-19 结核感染 T 细胞检测
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A 抗原混合淋巴细胞培养及计数 6.77x10^6/L |
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B 抗原混合淋巴细胞培养及计数 6.77x10^6/L |
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结核杆菌特异性 (A)T 淋巴细胞 1 |
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结核杆菌特异性 (B)T 淋巴细胞 2 |
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TB-spot：阴性 |
2. 影像学检查
2021-10-14 超声心动图：室间隔增厚，升主动脉内径增宽。
2021-10-14 腹部超声：1. 胆囊息肉样变。2. 前列腺增生 I 度。
2021-10-15 呼吸道标本培养鉴定：鲍曼不动杆菌；
2021-10-15 电子支气管镜检查：右上叶前段开口重度狭窄，中叶外侧段重度狭窄，双肺各段支气管不同程度扭曲变性，管壁散在片状黑色素沉着，较多白色分泌物。
2021-10-15 电子支气管镜刷片及灌洗液结果：
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刷片查抗酸杆菌及肿瘤细胞：（-） |
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灌洗液 G 实验、GM 实验：（-） |
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灌洗液深部真菌培养：（-） |
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灌洗液细菌培养：（-） |
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患者不愿意行灌洗液 mNGS |
2021-10-24 复查肺部 CT：1. 右肺上叶厚壁空洞较前稍有缩小，周围渗出较前吸收；2. 右肺中叶实变不张较前进展、上、中叶局部支气管狭窄。
症状无缓解，右肺中叶病灶加重，患者同意再次行支气管镜检查并行肺泡灌洗液 mNGS。
与前片对比：
2021-10-26 电子支气管镜检查：
右肺上叶前段、中叶外侧段重度狭窄，中叶较多粘稠脓性分泌物阻塞。双肺各段支气管不同程度扭曲变性，管壁散在片状黑色素沉着，较多粘稠脓性分泌物。
2021-10-26 电子支气管镜刷片及灌洗液结果
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刷片查抗酸杆菌：（-） |
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灌洗液 G 实验、GM 实验：（-） |
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灌洗液深部真菌培养：（-） |
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灌洗液细菌培养：（-） |
三、mNGS 检测
2021-10-26 肺泡灌洗液 Q-mNGS 定量宏基因组检测：
四、鉴别诊断
1. 中年男性，急性起病；
2. 胸部 CT：右肺上叶实变病灶变化较快，并形成空洞。
3. 症状：胸痛、发热、咳嗽 、咳血痰
初步诊断：右肺上叶实变并空洞性质待查 (肺曲霉病？肺结核？)
2021-10-26 肺泡灌洗液 Q-mNGS 定量宏基因组检测结果检出鼻疽诺卡氏菌；最终诊断为：细菌性肺炎（鼻疽诺卡氏菌感染）；
五、治疗经过及预后
（一）治疗经过
入院治疗方案：头孢他啶抗感染、苏黄止咳胶囊止咳；
2021-10-15 患者呼吸道标本检出鲍曼不动杆菌，根据药敏结果，头孢他啶敏感，继续头孢他啶抗感染治疗。
2021-10-20 患者使用头孢他啶抗感染治疗 7 天，症状缓解不明显，咳黄色痰，未再出现血痰，据痰培养鲍曼不动杆菌药敏结果，调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦钠。但咳嗽、咳痰症状仍无明显缓解。
2021-10-26 支气管镜下见管腔内大量粘稠脓性分泌物，予升级抗生素为美罗培南。
Q-mNGS 检出鼻疽诺卡氏菌，诺卡氏菌对磺胺普遍敏感，对利奈唑胺、亚胺培南、阿米卡星、氟喹诺酮敏感，耐药性较高的包括四环素（13%）、头孢曲松（28%）和克拉霉素（56%），对红霉素全部耐药。肺诺卡氏菌病治疗应遵循足量、足疗程、个性化原则，药敏试验作为指导。磺胺类药物是治疗 PN 的一线药物，联合治疗效果更好，治疗时间应足够长。遂调整抗生素使用:（1）磺胺甲噁唑片 0.5 g po tid；（2）盐酸莫西沙星片 0.4 g po qd；
（二）预后：
治疗 5 天，10 月 30 日电话随访，患者诉咳嗽、咳痰症状较前进一步缓解，精神状态明显改善，无明显不良反应。
案例总结：
在该患者的整个整料过程中，我们积极进行了各项常规检查及病原学检查啊，但无法明确病原，进行经验性的治疗病情一直没有得到改善，患者开始不愿意行 mNGS 检测到病情进展后同意检测，Q-mNGS 快速的出具报告，检出了鼻疽诺卡氏菌、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒，结合患者的临床症状，也符合细菌性肺炎的症状，临床最终诊断鼻疽诺卡氏菌快责任病原，及时进行治疗方案的调整，患者在短期的治疗后就有了明显改善，mNGS 检测结果对该患者的最终诊断及用药调整起到了至关重要的作用，对于临床帮助很大，明显的缩短了病程，减少了更多不必要的抗菌药物的使用，减轻了患者痛苦同时也减少了整体的治疗费用，具有重要意义。
