第一部分：病例描述

主诉：

患者男性，37 岁，因「右侧肢体活动不利 12 小时，突发意识障碍 3 小时」入院。

现病史：

患者 2020 年 12 月 29 日 22 时 30 分左右无明显诱因出现言语含糊，伴右侧肢体活动不利，不伴恶心、呕吐，就诊于山西医科大学第一医院急诊，头颅 CT 结果示：左侧基底节区脑出血，患者不配合治疗，1 小时后出现意识障碍、瞳孔散大，复查头颅 CT 出血量明显增多，为进一步手术治疗，入住神经外科；完善术前准备，急诊全麻下行左侧额颞叶开颅脑血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入重症医学科。

既往史：

高血压 10+年，平素未规律治疗，血压波动于 140-160/90-100 mmHg；2 型糖尿病 糖尿病肾病病史，平素肌酐大于 200umol/L，间断出现双足水肿。

入院诊断：

左侧基底节区脑出血 高血压病 3 级（很高危）2 型糖尿病 糖尿病肾病

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

2020-12-3---多次留取脑脊液生化、常规均正常；脑脊液、血培养均提示无菌生长；

2021-1-2---痰培养：肺炎克雷伯菌、无乳链球菌；

2021-1-7---痰培养：金黄色葡萄球菌；

2021-1-7---尿培养：屎肠球菌；

2021-1-13---痰培养：鲍曼不动杆菌；

2021-1-16、2021-1-28---尿培养：热带假丝酵母菌；

2021-1-26---痰培养：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌。

第三部分：mNGS 检测

第四部分：鉴别诊断

患者痰液 mNGS 检出鲍曼不动杆菌，加用替加环素联合抗感染，并根据尿培养等结果，联合抗球菌、真菌药物，并加强气道管理，勤翻身、拍背、吸痰，加强气道雾化，体温、血象逐步降至正常。

第五部分：治疗经过及预后

2020-12-31 体温波动于 38℃，白细胞计数 10.2*109/L，考虑发病当晚饮酒史 ，给予厄他培南 1 g Qd 抗感染；肌酐 230-300umol/L，停用甘露醇脱水，给予人血白蛋白、呋塞米脱水降颅压；持续泵入丙戊酸钠预防抽搐；充分镇痛镇静；营养支持等治疗。

2020-1-4 至 1-7  血象在正常范围，但体温持续＞38℃，痰培养结果回报：肺炎克雷伯菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌，尿液浑浊，尿培养回报：屎肠球菌；根据病情特点及培养结果调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦 1.5 g Q6 h（根据清除率调整剂量）、利奈唑胺联合抗感染，体温逐步降至正常。

2021-01-14  患者神志处于深昏迷状态，评估后床旁行经皮气管切开术；尿量持续偏少，留置右侧股静脉血滤管，行床旁肾脏替代。

2021-01-15  体温升至 38.5℃，血象呈上升趋势，血小板明显下降，胸部 CT 提示双肺感染，痰培养回报：鲍曼不动杆菌，加用替加环素 100 mg Q12 h，抗感染效果不理想，体温 37.7-38℃；01-16 尿培养回报（两次）：热带假丝酵母菌，01-21 联合氟康唑。

逐步抗生素降级，停用。1-26 痰培养回报：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，但体温、血象均正常，脑脊液、尿液清亮，肺部影像学未见明显变化，未予特殊处理。

2021-02-17  尿量 2000 ml/d，肌酐＜200umol/L，暂停床旁肾脏替代治疗。

案例总结：

本案例患者左侧基底节区脑出血诊断明确，且短时间内出现二次出血，病情危重，术后给予机械通气、充分镇静镇痛、预防抽搐、抗感染、营养支持等治疗，因基础肾功能不全病史，给予白蛋白、呋塞米脱水降颅压，后因尿量少，肌酐水平呈进行性上升趋势，行床旁肾脏替代。

在治疗过程中，因多部位感染多次调整抗生素方案，在今后的诊治过程中，多次留取脑脊液、痰液、尿液、血培养，根据培养结果，更精准使用敏感抗生素，缩短疗程，减少患者住院天数及费用。