第一部分：病例描述

主诉：

男性患者，57 岁，因「肾移植术后 54 天，咳嗽伴发热 12 天，呕血、黑便 5 天。入院。

病史：患者于 1 月 2 日于山西省第二人民医院行「同种异体肾移植术」，术后规律给予抗排斥 (他克莫司胶囊 1.5 mg Q12 h、吗替麦考酚酯胶囊 0.75 g Q12 h) 激素 (甲泼尼龙 16 mg)、抗感染 (美罗培南、达托霉素、卡泊芬净) 治疗，1 月 7 日停用美罗培南改用派拉西林他唑巴坦，1 月 13 日改用头孢派酮舒巴坦；术后尿量少肾脏血流差，移植肾功能恢复不理想，持续给予利尿治疗，间断行床旁血滤：1 月 22 日出现咳嗽伴呼吸困难，血氧饱和度波动于 92% 左右，不伴发热，行胸部 CT 提示右肺感染，调整抗生素为莫西沙星 0.4 Qd、美罗培南 0.5 gQ8 h 联合抗感染，输注静注丙种球蛋白提高免疫力，效果欠佳；1 月 26 日复查胸部 CT 提示右肺感染加重，痰培养为屎肠球菌，将美罗培南剂量调整为 0.5 g q6，同时加用米诺环素 0.2 Q12 h 联合 vivo X50 o 抗感染；1 月 27 日加用静脉甲泼尼龙 40 mg，2 月 2 日停用抗生素治疗；随后出现全身乏力；2 月 22 日行胸部 CT 提示右肺感染加重，抗生素调整为替加环素 50 mg Q12 h、多粘菌素 b50 mg Qd、卡泊芬净 50 mg Qd；2 月 24 日次出现血便 7-8 次/d，量约 900 ml，再次输注去白悬浮红细胞 4u，血浆 400 ml 对症处理，现因病情危重，转入我科进步治疗。

既往史：高血压史，高血压病史 20 余年；2018 年诊断为慢性肾脏病 5 期，平素规律行血液透析治疗；否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，2021 年 1 月 2 日曾行「同种异体肾移植术」术后肾功能恢复不理想。无外伤史，曾于 2021 年 2 月 19 日因消化道出血输「A」型 RH 阳性血，浓红 18u、血浆 1600 ml。

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

2021-2-25 血细胞分析：白细胞 28.6×*109/L，单核细胞百分比 8%，血红蛋白 82 g/几，血小板计数 61×*10°9/L；肝功：丙氨酸氨基转移酶 6U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 23U/L，白蛋白 25.4 g/L，总胆红素 53.8μmol/L，直接胆红素 33.9μmol/八，间接胆红素 19.9μmolL；肾功：尿素 44.56 mmol/L，肌纤 616.3μmol/L；降钙素原 10.893ng/nl。

2021-02-26 化验提示：凝血检查：凝血酶原时间 18.1 秒，凝血酶原时间活动度 42.8%，D-二聚体 3.7 mg/L(FEU)，纤维蛋白原实测法 1.25 g/L；心肌标志物：肌钙蛋白 T 0.13ng/nL：N 应端-B 型钠尿前体 28845.1pg/ml；血细胞分析；白细胞 22×*10～9/L，淋巴细胞百分比 2%，中性粒细胞百分比 90.3%，血红蛋白 54 g/L，血小板计数 47×*10～9/L；心肌酶：超敏 C-反应蛋白 176.1 mg/L，肌酸激酶同工酶 33U/L，乳酸脱氢酶 421U/L，α 轻基丁酸脱氢酶 264U/L；肝功：总蛋白 39.1 g/L，白蛋白 21.7 g/L，血清前白蛋白 78 mg/L，总胆红素 34.2μmol/L，直接胆红素 19.1μmol/L；肾功，尿素 53.34 mmol/L，肌配 685.2μmol/L，尿酸 632μmol/L。

2021-03-03 人类巨细胞病毒 (血)-PCR: 人类巨细胞病毒-PCR1.64×103copies/ml。头颅+胸部+腹盆 CT 平扫结果示：1. 双肾萎缩，双肾周渗出性改变。2. 肾移植术后。3. 肝左叶钙化灶。4. 胆囊略大，腔内密度增高，请结合临床。5. 腹盆腔积液，肠系膜脂肪间隙密度增高。6. 胸腹壁皮下水肿。7. 双肺下叶炎性病变，建议治疗后复查。8. 双侧胸腔积液。9. 主动脉及左冠状动脉钙化。10. 头颅 CT 平扫未见明显异常。

2021-03-04 急诊住院血细胞分析 (五分类)：白细胞 8.7×*10～9/L，中性粒细胞百分比 93.3% 个，血红蛋白 81 g/L，血小板计数 70×*10～9/L ；肝功：白蛋白 27.4 g/L，总胆红素 101.2μmo1/L，直接胆红素 59.2μ mol/L，间接胆红素 42μmol/L 碱性磷酸酶 155U/L 个；肾功：尿素 21.23 mmol/L，肌 285.2μmol/L 个；降钙素原 2.539ng/ml；凝血检查+D-二聚体：凝血酶原时间活动度 69.6%、，D-二聚体 7.06 mg/L，抗凝血酶Ⅲ活性 36.5% 纤维蛋白 (原) 降解产物测定 16.8ug/ml，纤维蛋白原实测法 1.03 g/L。

2021-03-10 白细胞 5.3×10～9/L，血红蛋白 73 g/L，血小板计数 14×10～9/L；总蛋白 50.1 g/L，白蛋白 29.4 g/L；肌纤 218.2μmol/L；纤维蛋白原实测法 0.97 g/L；降钙素原 3.389ng/nl；N 端-B 型钠尿前体 22246pg/m1；G 试验 (真菌 (1-3)-β-D 葡聚糖检测)600pg/mL。

2021-03-15 急诊住院血细胞分析 (五分类)：红细胞 2.41×*1012/L，血红蛋白 76 g/L，血小板计数 85×*10～9/L；急诊住院降钙素原检测：降钙素原 1.645ng/ml；急诊住院 B 型钠尿前体：N 端-B 型钠尿肤前体 19685.7pg/ml；急诊住院心肌标志物：肌钙蛋白 T 0.12ng/mL，肌红蛋白 138.98ng/mL；急诊住院肝功：总蛋白 43.6 g/L，白蛋白 31 g/L，总胆红素 196.2μmo1/L，直接胆红素 116.9μmol/L，间接胆红素 79.3μmol/L；2021-03-15 急诊住院肾功：尿素 16.71 mmol/L，肌纤 353.7μmol/L；急诊住院凝血检查+D-聚体：凝血酶原时间活动度 66.8%，D-二聚体 9.93 mg/L，纤维蛋白原实测法 1.76 g/L。

第三部分：mNGS 检测

2021-3-12 外周血 DNA 测序 检出病毒：1. 人疱疹病毒 6B 型:2. 人疱疹病毒 5 型 (CMV) 。

疑似或人体共生微生物群 1. 沼泽库克氏菌；2. 细环病毒。

Q-mNGS 检出微生物（2021-3-11）

痰液：木糖氧化无色杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，肺炎克雷伯氏菌，霍氏肠杆菌，欣氏鲍特菌，人疱疹病毒 6B 型

第四部分：鉴别诊断

2021-3-12 通过 Q-mNGSTM 检测出患者体内存在病毒感染，G-菌感染为主，抗生素给予抗病毒、抗杆菌感染为主。

第五部分：治疗经过及预后

2021-02-25  患者为肾脏移植术后，术后免疫力低下，给予丙种免疫球蛋白增强免疫，抗感染治疗为：替加环素、多粘菌素、利奈唑胺、卡泊芬净。

2021-2-26 因患者感染仍重，痰培养仍有真菌，换用伏立康唑抗真菌治疗。

2021-3-1  G 试验及 GM 试验指标较前升高，停用伏立康唑换用卡泊芬净继续抗真菌治疗。

2021-3-4  人类巨细胞病毒-PCR 指标高，给予更昔洛韦抗病毒治疗。

2021-3-8  因血小板持续减少，停用利奈唑胺换用哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。

2021-3-10 因腹泻考虑为难辨梭菌感染引起给予万古霉素口服治疗。

2021-3-15 哌拉西林疗效差换用舒普深抗感染。

案例总结：

患者为肾脏移植术后，术后免疫力低下，并发肺部感染，血源性感染，消化道大出血，凝血功能障碍，肝功能不全，给予积极抗感染、止血、输注浓红、血浆、冷沉淀、人纤维蛋白原、人血白蛋白等血液制品、增强免疫、营养支持对症治疗。通过各微生物检测化验手段，本患者以细菌、真菌、病毒混合感染，未检测出支原体、衣原体、结核分支杆菌等病原体，先后给予舒普深、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺抗细菌感染，氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净抗真菌治疗，更昔洛韦抗病毒治疗，疗效尚可。