引言：近日，2018 领星精准医疗案例大赛·难治性肿瘤东北赛区顺利完成区域赛。其中，吉林大学附属第一医院肿瘤中心的钱磊教授和哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤科的刘思涵教授的案例在众多参赛案例中脱颖而出。

2018 年 8 月 25 日，领星在「沈阳」举办了「不忘初星，践行前沿——2018 领星精准医疗案例大赛」之难治性肿瘤东北区域赛 ，来自 7 家医院的 8 位教授和医生分别为我们带来了在精准医疗指导下难治性肿瘤治疗案例的精彩报告。

本次区域赛参赛案例涵盖了 4 个癌种，包括 4  例肺癌，1 例结肠癌，1 例晚期头颈部肿瘤（颌下腺癌）肺转移及 2 例肝癌。

会议日程

最后，经过大赛评委蔡炜嵩教授、董宇洋教授、张敬东教授的提问、讨论和打分，评选出了代表东北赛区继续征战南北中国复赛的两个案例。

案例 1

肺癌 PD-1 免疫治疗病例分享

钱磊 教授

吉林大学附属第一医院 肿瘤中心

案例亮点：

熟练应用精准医疗相关技术手段全面指导患者的用药方案，包括药物选择、疗效预测、肿瘤监测及耐药预测

病例简介

71 岁男性，2015 年 7 月患者体检经肺 CT 提示双肺多发结节；2017 年 5 月复查 PET/CT 结果显示：右肺肺癌，肺门/纵隔淋巴结转移，肋骨、胸椎、骶骨多发骨转移。此外，患者还伴有高血压病 2 级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2 型糖尿病。

2017 年 6 月 6 日患者外院行胸腔镜下右肺上叶部分切除术；2017 年 6 月 26 日对转移癌致使骨破坏明显的第 7 胸椎行胸 7 椎体球囊撑开椎体成形术。

胸 7 椎体球囊撑开椎体成形术

患者特点：

高龄、合并基础疾病、对化疗排斥

术后病理

肺中-低分化腺癌；骨转移性腺癌

免疫组化结果

1. 肺部肿瘤免疫组化：

ALK-VentanaD5F3（-），ALK-Neg（-），BRAF-V600E（-），Her-2（-），ROS1（2+），C-MET(2+)，EGFR（3+）；

2. 骨转移灶免疫组化：

MLH1（+20%，中），MSH2（+5%，中），MSH6（+5%，中），无 dMMR。

3.PD-L1 表达检测：

骨转移灶 PD-L1 表达：肿瘤 15%+，炎细胞 20%+

肺原发灶 PD-L1 表达：肿瘤 10%+，炎细胞 70%+

cWES 结果

1.  肺组织 cWES 结果显示：EGFR、ALK、ROS-1 阴性；错配修复基因 MSH6 缺失；

2.  外周血 cWES 结果显示 bTMB 高；

3. Indels 数目和比例较文献报道肿瘤一般水平显著增高。

注:Indels = insertion+deletion（插入突变+缺失突变）；Indel 会产生新的开放阅读框，产生比 SNP 更强免疫原性新抗原，在免疫调节点阻断剂的作用下更易激活免疫系统，是 PD-1 疗效预测的新指标。

4.  可能导致免疫检查点抑制剂用药后肿瘤超进展的基因均正常，使用 PD-1 发生超进展的风险低。

5.  可能导致免疫检查点抑制剂耐药的主要基因 PTEN 正常，使用 PD-1 发生耐药的风险低。

结论

患者有较大可能从免疫检查点抑制剂治疗中获益，且用药后肿瘤超进展或耐药风险低。

用药

患者于 2017 年 7 月开始接受免疫治疗：Pembrolizumab 200 mg，每 21 天一次。

肿瘤监测

治疗前后的 PET/CT 结果显示，肿瘤增大。但根据患者外周血 ctDNA 丰度来看，用药后 ctDNA 丰度迅速下降，仍可考虑 PD-1 治疗有效。ctDNA 监测是识别假进展的有效方法。

药物疗效

自 2017 年 7 月开始，患者至今一共完成 14 疗程治疗，疗效评价：SD，PFS：超过 11 个月。

案例小结

•  预测疗效、避免超进展、识别假进展，是免疫治疗前后需要重点关注问题，而全外显子测序能为免疫精准诊疗提供相关的关键分子病理信息；

• PD-L1 作为疗效指标作用有限，需综合考量 MSI/MMR 、TMB、以及新兴的 Indels 等指标；

• ctDNA 监测是提供识别假进展的有效方法。

案例 2

HER2 突变的非小细胞肺癌病例 1 例

刘思涵

哈尔滨医科大学附属第一医院 肿瘤科

病例简介

44 岁女性，无吸烟史，2013 年 7 月体检发现左肺上叶磨玻璃影， 2016 年 10 月全身 PET/CT 结果显示：左肺上叶前段可见软组织结节影符合恶性病变影像特征。

2016 年 11 月 4 日患者于哈尔滨医科大学附属第一医院胸外科行 VATS 左肺上叶切除术、淋巴结清扫术。术后（2016 年 11 月-2017 年 3 月）进行了化疗+放疗，并对病理组织进行了 cWES 检测。

2017 年 10 月，肺部 CT 结果显示肿瘤复发。

术后病理

（左肺上叶）中-低分化浸润性腺癌（粘液型）

免疫组化结果

CK7(+), CK5/6(+/-), TTF-1(+), P63(部分细胞+), 34βE12（+）， 35βH11(强+)，Syn（部分弱+）, CgA（+/-），CD56(+/-), CD57(-), EGFR(+), VEGFR(+/-)，ERCC-1(+), B-Tubulin(部分细胞)，TS(-),VEGF(+), PDGFR-α（+），P53(部分细胞+)，Ki67(20%+), CD31(血管+)，D2-40(脉管+)，Napsin-A(+), D-PAS(+), CDX-2(+/-)， CK20(+/-), Villin(+)。

cWES 结果及药物选择

根据临床证据等级，主治医师推荐患者服用阿法替尼，同时进行 ctDNA 监测。目前患者仍持续进行检测中，从监测结果来看，肿瘤控制较稳定。

大会合照

欢迎继续关注领星 2018 年精准医疗案例大赛，我们将持续为大家分享各赛区优秀的精准医疗临床实际应用案例，让更多医生了解肿瘤治疗全时全程管理的理念，推进肿瘤精准医疗临床实践的发展，为更多患者带来临床获益。

关于领星