引言：近日，2018 领星精准医疗案例大赛·难治性肿瘤华东赛区& 西区顺利完成区域赛。华东赛区的王湛医生、王永刚医生、郭曦医生以及西区的王斌医生的 4 个案例在大赛中脱颖而出。

2018 年 9 月 7 日，领星在上海嘉会国际医院举办了「不忘初星，践行前沿——2018 领星精准医疗案例大赛」之难治性肿瘤华东区& 西区区域赛 ，本次区域赛由沈赞教授及周宇红教授担任主席，出席的评委包括白永瑞教授、阎钧教授、黄若凡教授、闫婧教授、沈朋教授以及张伟教授，7 个难治性肿瘤治疗案例经过参赛选手演讲、评委点评和大会主席的系统性总结，得到了完整的演绎和诠释。

沈 赞教授

周宇红教授

最终经过各评委的提问、讨论和打分，大会主席沈赞教授及周宇红教授宣布了进入下一轮南北中国赛的四个案例。

下面就让小编为大家分享本次区域赛优胜案例的精彩内容吧！

华东区——郭曦医生

病例简介

42 岁男性患者，2017 年 10 月自觉右下腹有肿块。经穿刺活检，免疫组化提示倾向平滑肌肉瘤，磁共振检查 IIB 期，无转移。由于病灶位置特殊，手术、放疗不适用，因此医生为患者制定了化疗方案，17 年 10 月份进行化疗；同年 11 月，CT 复查病灶进展，医生将治疗方案改为化疗及靶向药联用，使用吉西他滨、多西他赛和培唑帕尼联用，然而疾病再次进展。

为了找出持续进展原因，制定最有效的治疗方案，医生推荐患者进行临床全外显子组测序。

临床全外显子组测序（CWES）

CWES 报告显示肿瘤突变负荷（TMB）非常高，为 689，MSH6 缺失突变，分析为 MSI-H，提示适合免疫疗法效果好。随后，医生为其将治疗方案调整为免疫药及靶向药联用，使用 PD-1 抑制剂及培唑帕尼联用共治疗 10 周期，一开始病灶增大，但患者感受好，继续治疗。治疗 3 个月后肿瘤变小，后持续 PR。

2018 年 7 月中旬，患者自觉右下腹痛，考虑疾病进展，将药物替换为安罗替尼。为了之后的手术做准备，患者于 8 月份停药 1 个月，肿瘤未进展，推测可能为 PD-1 的持续作用。

目前，患者已进行了手术切除肿瘤，预期预后较好。

华东区——王湛医生

病例简介

29 岁男性患者，2016 年发现大便带血，2017 年确诊为乙状结肠癌，中分化腺癌，部分为粘液腺癌（恶性程度高）。17 年 12 月，在进行了三次常规化疗失败后行姑息性切除手术。2018 年 1 月开始使用西妥昔单抗，疾病快速进展，仅 2 个月便先后出现胸壁转移、肝转移。这名患者正值青年，奈何病情急剧进展，如何为他获取最有效的治疗方案控制病情？

临床全外显子组测序（CWES）

为此，患者先后两次进行了临床全外显子组测序（CWES）。

第一次结果显示肿瘤组织 KRAS 扩增，提示可能对抗 EGFR 单抗耐药。因此，医生为其将西妥昔单抗更换为贝伐珠单抗，不幸的是患者在短短三个月内肿瘤进展。

随后，患者进行了第二次 CWES，结果显示，与第一次相比，TMB 大幅升高，KRAS 亚克隆消失，新驱动突变生成。医生再次将更换贝伐珠单抗为西妥昔单抗。若未来疾病进一步进展，考虑为患者推荐免疫治疗方案。

患者短期间隔（3 个月）的两次 CWES 检测结果差异大

王湛医生认为，从这个案例中可以看出很多关于 CWES 的优势：

o  为描绘患者特征、制定诊疗措施提供了更多的信息和依据；

o  在监测肿瘤病情变化，尤其是分子生物学改变，发挥了重要作用

o  为难治性肿瘤患者带来了曙光   

华东区——王永刚医生

病史简介

王永刚医生的案例比较特殊且令人动容，患者仅有 10 岁，并且已经去世了，但他的治疗过程仍然令人思考。

患者 2015 年确诊胫骨肉瘤，2016 年 3-5 月，行 4 次化疗。同年 6 月肿瘤进展，行右小腿截肢，7-9 月又进行了 9 次化疗。2017 年 5 月复查发现右胫骨残端复发，行右大腿截肢，术后 18 天 ECT 显示可疑复发，随后进行二线化疗，术后三月随访评价为疾病进展，二线化疗效果不佳。

临床全外显子组测序（CWES）

病魔没有因为患者年幼而有一丝松懈，疾病一次次的复发进展。随后患者进行了临床全外显子组测序，检测结果为肿瘤突变负荷超高，TMB 为 1519，但长期的治疗与抗争令患者家庭无法承担免疫治疗的高昂费用，医生根据疾病情况和 CCND1 等突变制定了如下的治疗方案：

o  使用阿帕替尼（抗血管生成药），疾病控制 2.5 月后进展；

o  更换为帕博西尼（细胞周期靶向药），疾病控制仅 40 天后进展；

o  更换为乐伐替尼（抗血管生成药），用药 1 月后患者因大量胸腔积液去世。

现场点评专家也都认为，这名患者肿瘤突变负荷超高，MSH6 缺失，光用细胞周期靶向药无法控制肿瘤，应首选免疫治疗，若加上抗血管生成药应该会有更好的疗效。

希望随着 O 药、K 药在国内上市，国产自主研发免疫药的持续给力，未来在国家、药厂的共同努力下，更多适合的患者可以用得上、用得起肿瘤免疫治疗方案。

西区——王斌医生

病史简介

患者为 70 岁男性，2017 年诊断为肺鳞癌，因为担心患者高龄身体不能负担，家属拒绝进行放化疗。确诊后，患者曾进行基因检测（panel，非领星检测产品），结果无靶向用药及免疫治疗提示。18 年患者病情加重，家属仍拒绝化疗，此时，医生应该如何为他选择治疗方案？

临床全外显子组测序（CWES）

在主治医生的推荐下，患者选择了领星的临床全外显子组测序（CWES）服务，CWES 结果发现多条信号通路异常，如 BRAF，EGFR，FGF4 等，并且没有某条信号是明显的驱动，因此考虑多靶点抑制剂的药物，推荐使用瑞戈菲尼。考虑患者多发转移，病情进一步恶化，因为担心单用靶向药物不能控制病情，主治医生决定为患者进行联合治疗。但是，靶向应该联合化疗还是免疫呢？

免疫治疗评估

o  肿瘤突变负荷（TMB）较高

o  文献显示 TP53/KRAS 联合突变有利于免疫治疗，该患者有 TP53 突变，KRAS 野生但是其信号通路上的 BRAF 突变，SMARCA4 也有利于免疫治疗

o  尽管患者有 FGF4 突变提示免疫超进展的可能，目前报道肺鳞癌的超进展主要出现在 MDM2/MDM4 基因突变患者中，FGF4 并非主要的驱动基因；且所有的超进展患者，局部复发部位均位于放射治疗区，而且有超进展的患者绝大多数都经历过放疗。

→综合判断：该患者免疫治疗可行。

目前，患者联合治疗后疗效稳定，至今年 8 月，胸腔积液已经大幅减少。

点评专家

白永瑞教授

阎钧教授

黄若凡教授

闫婧教授

沈朋教授

张伟教授

大会合照

欢迎继续关注领星 2018 年精准医疗案例大赛，我们将持续为大家分享各赛区优秀的精准医疗临床实际应用案例，让更多医生了解肿瘤治疗全时全程管理的理念，推进肿瘤精准医疗临床实践的发展，为更多患者带来临床获益。

关于领星